十二指肠镜重复消毒法对经内镜逆行胰胆管造影患者术后胆管炎的预防效果

曾 婷

(湖北省武汉市第一医院 消化内科, 湖北 武汉, 430000)

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)是目前常用的胆胰疾病微创诊治技术[1]。十二指肠镜消毒环节与ERCP术后并发症的发生息息相关，但十二指肠镜属于中度危险性物品，结构复杂，若消毒处理不当易导致微生物污染，增加患者交叉感染和医院感染的风险[2-3]。本研究采用重复消毒法对十二指肠镜进行消毒以预防胆管炎的发生，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2019年10月在本院微创介入科接受ERCP诊治的206例患者为研究对象，纳入标准: 患者具备明确ERCP指征; 患者体温和白细胞(WBC)计数正常，且对本研究知情同意。排除标准: 壶腹部结构异常; 术前明确胆道感染，患者有发热和血常规异常表现。采用随机数表法分为常规消毒组和重复消毒组，每组103例。常规消毒组男62例，女41例; 年龄40～78岁，平均(62.53±12.08)岁; 术前影像学初步诊断为胆石症45例，胆管狭窄28例，胰腺疾病20例，其他10例。重复消毒组男65例，女38例; 年龄38～77岁，平均(62.49±12.15)岁; 术前初步诊断为胆石症39例，胆管狭窄29例，胰腺疾病22例，其他13例。2组患者一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

所有患者检查前6～8 h禁食、禁水，治疗基础疾病的药物(降压药、抗心律失常药)可照常服用，入院检查前均接受碘过敏试验和抗生素过敏试验，给予必要的口头健康宣教和心理安抚。

1.2.1 常规消毒组: 严格按照《软式内镜清洗消毒技术规范》[4]的消毒程序进行十二指肠镜消毒，依次为预处理、初洗、酶洗、次清洗、消毒和末洗的环节，其中消毒液使用浓度为0.55%邻苯二甲醛消毒液，消毒时间均持续5 min。

1.2.2 重复消毒组: 将常规消毒方法重复2次。2组ERCP术前麻醉准备、体位指导、术中监测和相关操作步骤均相同，根据造影结果给予相应的内镜治疗。术后鼻胆管引流，密切监测患者体征，常规禁食、禁水，营养支持、补液和补充电解质等治疗均相同，做好血尿淀粉酶、脂肪酶和血常规等检查。

1.3 研究指标

1.3.1 十二指肠镜消毒效果: 清洗消毒后用10 mL无菌洗脱液冲洗内腔活检通道，用无菌玻璃试管收集洗脱液。将无菌棉拭子浸泡在无菌洗脱液中，分别擦拭十二指肠镜头和抬钳器，反复擦拭后将棉拭子浸泡在洗脱液中，将上述3份装有洗脱液的无菌玻璃试管密封送检。严格按照《医院消毒卫生标准》[5]进行接种培养, 72 h后显微镜下观察菌落形成单位(cfu)。参照《软式内镜清洗消毒技术规范》的评估标准。以细菌总数<20 cfu/件表示消毒合格。

1.3.2 术后胆管炎发生率: 术后密切监测患者体征和实验室检查，观察有无腹痛、发热(>38 ℃)、寒战、黄疸、恶心、呕吐等可疑症状，排除胆囊炎或上消化道穿孔疾病，最终经影像学等检查进一步确诊。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组洗脱液培养结果比较

重复消毒组内腔、镜头和抬钳器洗脱液培养细菌总数均显著少于常规消毒组, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组十二指肠镜不同部位洗脱液培养细菌总数比较 cfu

2.2 2组消毒合格率和ERCP术后胆管炎发生率比较

2组十二指肠镜消毒合格率接近，重复消毒组合格率略高，2组差异无统计学意义(P>0.05)。重复消毒组ERCP术后无胆管炎发生，常规消毒组发生6例，其中轻度5例，经药物对症治疗好转，中度1例，发热持续4 d, 行经皮介入治疗好转。重复消毒组ERCP术后胆管炎发生率低于常规消毒组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

3 讨 论

ERCP在临床诊治胰胆管疾病中发挥重要作用，但作为一种侵入性有创操作，手术操作所导致的感染风险也随之增加[6]。胆管炎是ERCP术后除胰腺炎外最常见的并发症之一，手术操作中十二指肠镜可将口腔、肠道等部位的细菌带入胆道，并导致其胆道内生长繁殖，若胆汁排除不畅，随着胆道压力上升，胆汁内细菌和内毒素易突破胆血屏障，进而引起胆管炎[7-8]。ERCP术中Oddi括约肌切开等操作会破坏Oddi括约肌收缩功能，使胆总管压力下降，造成十二指肠液逆流进入胆管，为肠道细菌繁殖和诱发肠道感染提供有利条件[9-10]。此外，操作者的技术经验不足、患者自身疾病因素，亦会导致患者ERCP术后胆汁引流不畅，增加胆管炎发生风险。

表2 2组消毒合格率和ERCP术后胆管炎发生率比较[n(%)]

研究[11-12]显示，十二指肠镜的清洁消毒效果与ERCP术后胆管炎发生紧密相关。十二指肠镜属于可重复使用的精密医疗器械，与普通软式胃肠镜比较，十二指肠镜的内部结构更为复杂，尤其是特有的抬钳器腔道和先端部架构，给清洗消毒带来较大不便，易造成微生物残留和交叉感染，因此对十二指肠镜及其附件充分消毒是预防ERCP术后胆管炎的重要环节[13]。国内医院基本按照国家卫计委2016年颁布的《软式内镜清洗消毒技术规范》中推荐的消毒程序进行消毒，但在部分中基层医院未能切实落实的现象并不少见，而且临床实践表明，即使严格按照推荐消毒程序进行消毒，仍有可能发生术后感染。本研究在严格落实十二指肠镜清洁消毒环节基础上，采用重复消毒法加强十二指肠镜的消毒灭菌管理。微生物培养显示，重复消毒组内腔、镜头和抬钳器洗脱液培养细菌总数均少于常规消毒组，以细菌总数<20 cfu/件为消毒合格标准，重复消毒组的合格率为99.03%, ERCP术后无胆管炎发生，显著低于常规消毒组的5.83%, 可见十二指肠镜重复消毒是有效的，与文献报道[14]相似。同时有报道[15]指出，除常规消毒方法外，采用过氧乙酸消毒也可取得满意效果。

综上所述，ERCP术后胆管炎发生原因复杂，危险因素有待深入研究。采用十二指肠镜重复消毒法可以减少微生物残留量，对ERCP患者术后胆管炎的预防有积极作用。