结直肠癌内镜治疗的2种手术方法比较

刘湘珂, 郭小陪

(1. 陕西省西安宝石花长庆医院 内镜中心, 陕西 西安, 710201;2. 陕西省人民政府机关门诊部 医疗保健科, 陕西 西安, 710000)

结直肠癌又称大肠癌，是源于大肠上皮的癌症类型。研究[1]显示，该病多发生于40岁以上中老年群体，男女发病率较接近，整体发病率、病死率位居恶性肿瘤的第5位。手术切除是临床上治疗结直肠癌及癌前病变的主要手段，传统根治手术创伤大且并发症多，临床实际应用受限。内镜技术具有微创性的特点，在结直肠癌诊疗中得到广泛应用。内镜下黏膜切除术(EMR)、内镜下黏膜剥离术(ESD)均为当前临床上治疗结直肠癌的主要术式, 2种手术治疗方法原理大致相同，均通过将药物注射至黏膜下分离黏膜层及下层，然后再进行病变黏膜切除或剥离，但现阶段对于2种手术治疗方法的整体疗效存在一定争议[2-3]。为进一步探讨EMR、ESD治疗结直肠癌的临床效果，本研究选取164例患者为研究对象，比较EMR、ESD治疗的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月—2019年10月收治的结直肠癌患者164例为研究对象，按随机数字表法分为对照组和研究组。对照组82例，男39例，女43例; 年龄56～77岁，平均(67.52±2.18)岁; 病理分型为管状腺癌47例，绒毛状腺癌35例; 肿瘤分期为 T149例，T233例; 平均肿瘤直径(3.57±1.26) cm。研究组82例，男40例，女42例; 年龄55～76岁，平均(67.59±2.23)岁; 病理分型为管状腺癌46例，绒毛状腺癌36例; 肿瘤分期为 T148例, T234例; 平均肿瘤直径(3.63±1.24) cm。2组患者基础资料比较无显著差异(P>0.05)。纳入标准: 所有患者术前均经MRI及内镜证实为早期结直肠癌，肿瘤侵袭黏膜下层，病例资料完整，患者及家属均知情并自愿加入本次研究，术前均签署知情同意书。排除标准: 合并淋巴结转移患者，肿瘤浸润较深或已超固有肌层者，合并溃疡性结肠炎患者，合并心、肝、肾重要脏器器质性病变患者[4]。

1.2 方法

对照组实施EMR治疗，于病变区域注射靛胭脂(西南药业股份有限公司，国药准字H50021944)染色定位后，给予0.9%氯化钠溶液病灶基底注射促使肿瘤抬起，经圈套器切除病灶; 肿瘤直径较大的患者，在肠镜前端套置透明帽，采用负压吸引器收紧圈套器后切除，之后使用氩离子凝固术(APC)电凝止血处理术中裸露出血点及微血管。研究组实施ESD治疗，智能分光比色协助下采用APC于病灶外侧0.5 cm区域实施电凝染色定位，之后于该区域黏膜下给予靛胭脂5 mL、肾上腺素(山西振东泰盛制药有限公司，国药准字H14020817)1 mL联合玻璃酸钠(西安力邦制药有限公司，国药准字H20054738)及0.9%氯化钠溶液100 mL多点注射。沿定位点侧切开病灶黏膜，使用TT刀剥离黏膜下层，于清晰手术视野内完全剥离病变灶，电凝止血处理出血点及微血管。

1.3 观察指标

记录2组患者手术时间及术中出血量，统计2组患者直径<2 cm、≥2 cm病灶切除情况; 2组患者治疗前后24 h分别抽取空腹外周静脉血6 mL, 离心处理获取上清液后经全自动化学发光免疫分析仪及配套试剂检测并记录治疗前后血清癌抗原125(CA125)、CA199、癌胚抗原(CEA)等肿瘤标志物水平; 统计2组患者延迟性出血、穿孔、感染等并发症发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组手术时间、术中出血量情况

2组手术时间、术中出血量比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组手术时间、术中出血量比较

2.2 2组病灶切除情况

对照组直径<2 cm病灶完全切除率为80.00%, 低于研究组的86.11%, 但差异无统计学意义(P>0.05); 对照组直径≥2 cm病灶完全切除率为61.70%, 低于研究组的91.30%, 差异有统计学意义(P<0.05), 见表2、3。

表2 2组直径<2 cm病灶切除情况比较[n(%)]

表3 2组直径≥2 cm病灶切除情况比较[n(%)]

2.3 2组手术治疗前后CA125、CA199、CEA等肿瘤标志物水平情况

治疗前, 2组CA125、CA199、CEA等肿瘤标志物水平无显著差异(P>0.05); 治疗后，2组CA125、CA199、CEA指标水平比较，差异有统计学意义(P<0.05), 见表4。

2.4 2组术后并发症发生率

对照组延迟性出血2例，穿孔1例，感染3例; 研究组分别为6、2、7例。对照组并发症发生率为7.32%(6/82), 研究组术后并发症发生率为18.29%(15/82), 差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

影像学及内镜技术的进步提高了结直肠癌早期检出率，当前临床对于早期癌变患者多建议行根治性手术治疗，可有效提升患者生存率，延长生存期[5]。欧洲直肠癌共识会议[6]中曾提出，对于肿瘤浸润局限于黏膜下层的早期结直肠癌患者，实施内镜下切除治疗可有效提高有效率。当前EMR、ESD已成为临床治疗结直肠癌的主要术式，其中EMR是通过内镜黏膜切除和注射结合方式进行，手术治疗的关键在于足量药物黏膜下注射及肿瘤病灶抬举，以确保手术视野的清晰及病灶的彻底切除[7]。ESD是EMR基础上演变而来的手术方法，采用TT刀进行病灶的整块剥除，可更为精准地获取肿瘤组织分期情况并减少病灶残留[8]。研究[9-11]显示, EMR手术治疗中的注射液不能在黏膜下层及固有肌层有效流动，可能会导致病灶清除不彻底，而采用ESD治疗方法可完整切除病灶，降低术后复发率。本研究结果显示, ESD手术治疗患者直径≥2 cm病灶完全切除率高于EMR手术治疗患者，客观论证了上述观点。

表4 2组手术治疗前后CA125、CA199、CEA肿瘤标志物指标水平比较 U/mL

CA125为肿瘤细胞分泌的糖蛋白，广泛存在于间皮细胞[12]; CA199为分子含量较高的糖蛋白混合物，多以黏蛋白形式存在于血清中[13]; CEA为蛋白多糖复合物，多存在于内胚叶起源的消化系统癌症组织中，血清中亦有微量存在[14]。癌变后细胞结构破坏严重，血液中的CA125、CA199、CEA水平含量增高，故本研究将CA125、CA199、CEA作为重要观察指标[15]。研究组治疗后CA125、CA199、CEA等肿瘤标志物水平低于对照组，提示疾病恶性程度降低、肿瘤组织有效清除。

本研究结果显示，研究组患者手术时间更长、术中出血量较多且术后并发症发生率较高，分析原因可能为ESD手术过程中采用TT刀进行病灶切除，虽然扩大了切除范围并减少了组织残留，但受仪器设备及手术视野等因素的影响，操作时间延长及出血量增加，导致术后并发症发生率升高[16]，其中延迟性出血及感染的发生率增高程度最为显著，延迟性出血的发生与直肠解剖结构复杂、血管丛丰富、低位直肠病变相关外，亦与手术操作水平有直接关联[17-18]。后续临床应用中应综合考虑多因素影响，逐步减少操作性因素造成的延迟性出血的发生，以进一步确保手术安全性。

综上所述, EMR治疗结直肠癌手术操作时间短且术中出血量少、并发症发生率低，但ESD用于肿瘤直径≥2 cm患者的病灶完全切除率更高，且术后肿瘤标志物水平更低，因此临床实际应用过程中可依照患者实际情况选用合理术式。