低血糖恐惧行为和忧虑与低血糖关系及影响因素

周 虹，钟 莉，罗 红，曾正洪

(成都市龙泉驿区第一人民医院，四川大学华西医院龙泉医院，四川 成都 610100)

低血糖是2型糖尿病患者的常见并发症，可以引起患者有心悸、大汗等不适甚至生命危险，是引起患者血糖不达标的重要因素。发生过低血糖的患者会对低血糖产生恐惧，即使轻、中度的低血糖症状也可使患者印象深刻[1]。评估低血糖恐惧感目前公认的是低血糖恐惧调查表[2]。该量表分为焦虑量表和行为量表两部分，而多数研究仅使用焦虑量表[3，4]，而对行为量表研究甚少。发生低血糖后，糖尿病患者会因惧怕低血糖而采取“过度补偿措施”：如减少胰岛素剂量，增加糖类摄入，额外增加零食摄入等，从而影响血糖达标[5]。因而行为量表与低血糖关系的研究十分必要。本研究旨在分析低血糖恐惧量表中行为量表和焦虑量表分别与2型糖尿患者低血糖的关系及两个量表的影响因素，以期发现两个量表的各自适用人群。

1 资料与方法

1.1 一般资料2017年9月至2018年5月到我院门诊的2型糖尿病患者478例纳入研究。2型糖尿病的诊断依据《中国2型糖尿病防治指南》(2013版)。排除初发或病程小于1年、其他类型糖尿病及患糖尿病急性并发症者。医院伦理委员会批准本研究，所有患者同意参加本研究并签字。

1.2 调查方法记录患者一般资料及合并疾病。血糖检测使用葡萄糖氧化酶法，糖化血红蛋白检测使用高效液相色谱法。低血糖根据2013年美国糖尿病协会及内分泌学会工作组低血糖报告[6]分为：严重低血糖；症状低血糖；无症状低血糖；可疑症状低血糖。低血糖恐惧量表(FoH)包含行为量表和焦虑量表两部分。忧虑量表由穆纯等[7]翻译并分析，由13个问题组成，为单维度量表，其Cronbach’s α系数为0.904。行为量表[8]由13个问题组成，为单维度量表，其Cronbach’s α系数为0.85。使用Likert 5级计分法来计算量表得分，使用 “无”、“很少”、“有时”、“经常”、“很经常”分别代表0～4分。总分0～52分，患者的焦虑或行为程度越重，其分值越高。

1.3 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据处理。正态分布资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，非正态分布资料采用中位数(Q25，Q75)表示，组间比较采用非参数检验。低血糖与行为量表和焦虑量表的相关关系采用Spearman相关。采用Logistic回归分析行为量表和忧虑量表的危险因素。因变量设置：行为量表或忧虑量表得分在75百分位及以上设置为1，低于75百分位设置为0；自变量为单因素非参数检验有统计学意义的变量。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料478例2型糖尿病患者，男185例，年龄(62.3±10.2)岁，病程8.3(4.8，12.6)年，行为量表得分10(7，13)分；忧虑量表得分2(0，8)分，发生过低血糖的有262例(54.8%)。发生与未发生低血糖患者的行为量表得分为12(9，15)分和7(5，10)分，差异有统计学意义(P=0.000)；忧虑量表得分为4(0，10)分和0(0，4)分，差异有统计学意义(P<0.001)。见表1。

表1 患者一般资料特点

2.2 低血糖恐惧行为量表及忧虑量表的影响因素

表2显示家庭人均月收入、运动、糖尿病病程、使用磺脲类药物、使用胰岛素、血糖监测频率、门诊就诊频率、住院频率、因低血糖入院、糖化血红蛋白、近3月低血糖类型及频次、微量白蛋白尿、空腹发生低血糖、午餐前、午餐后、晚餐前、睡前、夜间发生低血糖在行为量表和忧虑量表评分的差异均有统计学意义(P<0.05)。是否发生周围神经病变在忧虑量表得分的差异有统计学意义(P<0.05)，是否晚餐后发生低血糖在行为量表的差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 低血糖恐惧行为量表及忧虑量表的影响因素筛查 (分)

2.3 低血糖恐惧忧虑量表和行为量表与低血糖的相关关系忧虑量表得分及行为量表得分均与是否发生低血糖、近3月低血糖发生频次、近3月低血糖发生类型呈显著相关。见表3。

表3 低血糖恐惧忧虑量表、行为量表与低血糖的相关分析

2.4 低血糖恐惧行为量表的Logistic回归分析行为量表Logistic回归分析显示，运动(OR=1.574)、血糖监测频率(OR=1.941)、近3月低血糖发生频次(OR=1.986)、因低血糖入院(OR=5.871)、夜间发生低血糖(OR=1.894)均为行为量表得分的危险因素(均P<0.05)；使用磺脲类药物是行为量表得分的保护因素(P=0.010)。见表4。

表4 低血糖恐惧行为量表的Logistic回归分析

2.5 低血糖恐惧忧虑量表的Logistic回归分析表5显示，住院频率(OR值1.383)、近3月低血糖发生频次(OR=1.455)、因低血糖入院(OR=5.702)、夜间发生低血糖(OR=1.991)、家庭人均月收入(OR=1.245)是忧虑量表得分的危险因素，而是否有周围神经病变、糖化血红蛋白是忧虑量表的保护因素(均P<0.05)。

表5 低血糖恐惧忧虑量表的Logistic回归分析

3 讨论

低血糖恐惧量表最初由Cox等[2]研发，2011年更新[8]，用以评估成人1型糖尿患者低血糖恐惧相关的行为和焦虑。行为量表主要描述为避免低血糖发作或其引起的严重后果所采取的行动(比如维持血糖在较高的水平，减少运动或体力活动)；焦虑量表主要描述患者对低血糖发作所特有的担心(比如担心发作时独自一人，担心睡觉后发作，或者发生事故)。2型糖尿病相对1型糖尿患者低血糖发作尤其是严重低血糖发作少，程度轻，因而该量表是否适用于2型糖尿患者。研究表明，2型糖尿患者无论是否使用胰岛素，低血糖忧虑均与低血糖发生次数和程度有关[9]。穆纯等[7]发现低血糖忧虑量表在中国2型糖尿病患者中具有较好的信度和效度。多数研究针对忧虑量表在2型糖尿患者中的应用[3～4，9]，对行为量表的研究甚少[10]。而低血糖不仅会引起相关的担心、焦虑症状，更会引发一系列不适当处置行为，如自行减少胰岛素剂量，减少运动量，进食更多碳水化合物等。不适当处置行为会进一步导致血糖升高，进而增加大血管和微血管并发症的发生[11]。本研究同时对低血糖恐惧量表中的行为量表和忧虑量表进行了研究，结果发现，与未发生低血糖者相比，发生过低血糖的患者行为量表得分更高。进一步的相关分析也表明，行为量表和忧虑量表得分均与低血糖发生、近3月低血糖发生频次、近3月低血糖发生类型显著相关，结果表明无论是忧虑量表还是行为量表均与2型糖尿病低血糖的发生相关，且相关性较好，由于两个量表评价低血糖恐惧的不同方面，因而对两个量表同时进行评价是必要的。

既往研究发现[3，4]，严重低血糖是低血糖忧虑量表的正向影响因素。但本研究中未发现严重低血糖是行为量表和忧虑量表的影响因素，其可能的原因有：本研究重度低血糖发生率太低，近3月重度低血糖发生(2/478)，近1年重度低血糖发生(5/478)，本研究人群为2型糖尿病门诊人群，病情相对轻，低血糖程度轻；调查问卷形式让患者回忆重度低血糖发生经历，可能存在记忆偏差。但研究结果表明对严重低血糖的回忆和报告与实际发作情况有很好的相关性[12]。而且轻中度低血糖虽然对2型糖尿患者的生活质量有负面影响，但只有发生低血糖更频繁而且把低血糖事件当做负担的人群生活质量才最低[13]。虽然本研究未直接发现严重低血糖影响行为或忧虑量表得分，但发现因低血糖入院是两个量表得分的重要危险因素。一般只有发作了严重低血糖或多次发作低血糖让患者“记忆深刻”才会因低血糖为主要目的住院，而且本研究也发现近3月低血糖发生频率越高的患者，其行为量表及忧虑量表的得分也越高，与既往研究结果一致[3～4，10]，因而间接提示严重低血糖及频繁发生低血糖会增加患者对发生低血糖的恐惧行为及忧虑程度。

对低血糖恐惧行为量表和忧虑量表分别进行Logistic回归分析，结果发现夜间低血糖是两个量表高评分的危险因素，夜间低血糖由于在夜间发生，患者处于睡眠状态，具有不确定性，因而给患者带来低血糖相关的焦虑和慌乱，进而导致患者进食碳水化合物或糖类以尽快缓解低血糖症状。本研究结果显示，运动频率越高、血糖监测频率越高的2型糖尿病患者，其低血糖恐惧行为高评分的风险越高。运动能够降低血糖，有利于血糖达标[14]，减少糖尿病并发症[15]，而运动频率越高，其发生低血糖越多，那些规律运动联合使用胰岛素治疗的患者更容易发生低血糖[15]，因而患者更容易采取行为如减少运动和相应的体力活动以避免发生低血糖，行为量表得分也更高。血糖监测频率高，患者更了解自身血糖谱特点，更容易发现低血糖尤其是无症状低血糖，因而行为量表得分更高，反之，加强血糖监测也是避免低血糖的行为之一。

本研究发现周围神经病变和糖化血红蛋白是低血糖忧虑高评分的保护因素，即有周围神经病变的患者其低血糖忧虑评分更低，糖化血红蛋白越高的患者其低血糖忧虑评分更低。可能的原因为合并周围神经病变的患者更容易发生对低血糖的感知能力下降或无感知，即低血糖相关自主神经衰竭(HAAF)，对低血糖无感知的2型糖尿患者发生严重低血糖风险是感知良好患者的9倍[16]。由于对低血糖的无感知，发生了低血糖而不自知，因而低血糖忧虑评分更低。糖化血红蛋白越高的患者总体血糖水平越高，其低血糖发生风险越低，因而其对低血糖忧虑程度也越低。

2型糖尿患者无论使用何种降糖方案发生低血糖后其低血糖恐惧行为量表和忧虑量表得分均高于未发生低血糖者。行为量表和忧虑量表与近3月低血糖发生类型和频次均显著相关。两个量表代表患者对低血糖恐惧的不同方面，影响因素不尽相同，在评估低血糖恐惧方面，需要同时结合两个量表进行分析。