腹腔镜胆总管结石取石术一期缝合术的疗效分析

张和平，李瑞斌，万智恒

(1.内蒙古科技大学包头医学院，内蒙古 包头 014010；2.内蒙古锡盟中心医院普外一科；3.内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院普外一科)

胆囊结石是肝胆外科的常见病和多发病，据统计可知总的发病率约为10 %，约10 %～30 %的患者可能会合并胆总管结石[1]。传统的治疗方法主要为开腹胆囊切除术+胆总管探查取石术+T管引流术，但近年来随着腹腔镜设备的更新和技术推广，治疗方法进行了大范围的改善，大多数医院或临床医师均以微创为主：如腹腔镜下胆囊切除，胆总管切开探查、T 管引流术，或腹腔镜下胆囊切除联合内镜下乳头括约肌切开取石术等[2]。腹腔镜下胆囊切除联合胆总管探查取石一期缝合术是近年来出现的一种术式[3]。如何干净、安全和彻底地取净结石是选择手术方案的重点。结合近年文献和笔者团队的临床经验，本研究采用这一术式治疗上述疾病，并与腹腔镜下胆囊切除胆总管切开取石T管引流术对比，观察其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析 2016 年 1 月至 2018年12 月期间在我院接受诊治的88例胆总管结石患者的资料。根据治疗术式分为T管引流组和免T管一期缝合组。两组患者基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有入组患者及其家属对本研究均知情，并签署知情同意书。

1.2纳入标准 (1)有典型的胆囊结石体征，部分患者出现黄疸和发热；(2)术前行相关的影像检查如CT 和(或)腹部超声确诊为胆囊结石合并胆总管结石；(3)磁共振胰胆管造影(MRCP)明确胆总管结石，而肝内胆管未见异常；(4)胆管扩张，直径>8 mm。排除标准：(1)不符合上述标准；(2)保守治疗患者；(3)病例资料不全的患者。(4)不能耐受手术者：如合并有严重的心肺功能障碍及肝肾功能不全或有出血倾向者等。

1.3方法 常规腹腔镜联合胆道镜行胆囊切除术+胆总管探查取石术，取石完成后，T 管引流组操作过程如下：根据术中操作评估胆管直径，选取管径适宜的T型乳胶管，将短臂修剪成适宜的长度，近端不可太长，总长度不超过2.0 cm，而长臂通过辅助操作孔引出并固定，一定要成直线，不可扭曲成角，确保T管进入正常的胆总管腔隙后，将胆总管切开处用3-0 可吸收缝合线进行间断的全层缝合，于肝下小网膜孔放置引流管一根引出并固定；免T管一期缝合组操作方法如下：取石结束后，直接采用3-0 可吸收缝合线对所切开处胆总管进行间断的全层缝合，针距保持在3～3.5 mm,边距保持在1.5～2 mm左右；在缝合操作时动作要轻柔，于肝下小网膜孔放置引流管一根引出并固定。将胆囊切除后，用无菌标本袋或直接将标本收集，由剑突下的操作孔将标本取出。

1.4观察指标 比较两组患者术中术后恢复状况及并发症发生率。

2 结果

2.1两组胆总管结石患者临床资料的比较 免T管组和留置T管组在年龄、性别、术前合并病、术前合并胰腺炎、术前合并胆管炎、胆总管结石数目、胆总管直径方面差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。

表1 观察、对照组2 组行胆总管取石术患者一般资料的比较

2.2术中与术后恢复状况 免T管一期缝合组患者手术时间(min)、术后留引流管时间(d)、术后住院时间(d)均低于T管引流组(P<0.05)，两组患者术后并发症(胆汁漏毫升数(mL))方面比较(P>0.05)，差异无统计学意义，见表2。

表2 观察、对照组2 组行胆总管取石术患者术中、术后资料的比较

3 讨论

当今随着腔镜设备的不断更新及微创技术的推广和临床中的广泛应用，微创技术逐渐被广大的临床医师所接纳，尤其是基层医院在接触腔镜技术后，多种原有的开腹手术渐被腔镜手术所代替，如胆总管探查取石手术、阑尾炎手术、疝的修补术等；这里重点讲述T管和免T管治疗胆总管结石的临床疗效对比。zhang等发现一期缝合组的住院时间、住院费用 和手术时间都显著降低，同时术后均未发生胆漏[4]。可是也有部分学者提出，胆总管结石术后一期缝合胆总管术后相关并发症明显增高[5]。因此目前对该术式的利弊尚有争议。本研究结果显示，免T管组治疗胆总管结石术后引流管的留置时间、住院时间均优于留置T管组，符合当今加速康复外科的治疗理念，具有较高的安全性。

鉴于目前腔镜设备的日趋成熟如：3D腔镜、裸眼3D、4K、生物模拟技术及机器人成像系统等。在不同的成像系统中手术放大优势是不同的，适当的系统对手术区域的解剖结构会更清晰显示，只要术者熟悉手术部位的正常解剖结构，手术分离时更易保护正常的结构，增加了手术的安全性，当然特殊情况除外：如胆囊黏连严重或瓷化胆囊等。数据研究表明，免T管组不会因缝合胆总管壁针数较多而影响手术时间，也不会因不留置T管减少胆汁排入胆总管的量影响术后胃肠功能恢复而导致排气时间的改变等[6]。通过表2数据分析得知，免T管组的住院时间，术后留置引流管的时间均短于留置T管组；免置T管组既可以降低胆道压力，又可以减轻十二指肠乳头的水肿，从而可预防术后胆汁漏的发生率等[7]，可是留置T管不但影响上述情况，同时会影响患者术后的生活或工作等，不能更好的满足当今的社会-生物-心理的医学模式，故相比之下，免T管型治疗胆总管结石优于留置T管组。

那么，更好的如何准确把握两中手术方式的适应症就显得非常重要，下面以免T管为例：(1) 胆管壁的是否有慢性炎症改变，若无炎症，管壁较薄，缝合后术后易出现胆汁漏；(2)胆总管内结石大小，若直径 <2.0 cm，数量少于2枚，相对易取[8]；(3)胆总管扩张程度，直径大于0.8 cm以上，采用免T管缝合后可预防胆管狭窄；(4)术前需完善影像检查，评估胆红素结果，充分除外肝内胆管无结石。为了避免在不同操作的条件下术中或术后相关并发症的发生，既要适应腔镜下操作的放大作用，又要适应长器械操作的杠杆效应等，同时拥有良好的缝合技术可避免术后胆道狭窄或胆汁漏的几率，目前科学技术的进步，各家研究中心报道在免T管的胆总管结石的治疗病例报道中，不会因缝合线材质的改变而再次诱发胆管结石的可能。尹思能等[9]报道，缝合时边距控制在 1.5～2 mm.胆管周径总损失<3 mm，直径缩小 <1 mm。即使不放置T管，也不易导致胆管狭窄。该手术的顺利实施不仅需手术团队的熟练配合，同时也需要术者熟练的掌握腹腔镜技术，更重要的是镜下的缝合技术要过硬；

综上所述，在严格把握胆总管结石手术适应症的前提下，免T管组更能发挥腹腔镜微创手术的特点，它不仅保持了胆道的完整性和正常生理功能；而且具有创伤小、痛苦小、对正常生活影响小、术后住院时间短等优点。该技术值得进一步推广和运用。当然，本研究也有一些不足之处，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，研究结果还需大规模、多中心、随机临床试验进一步证实，更需要长期随访明确远期疗效。