高黏度骨水泥PKP治疗胸腰椎重度骨质疏松性椎体压缩性骨折对术中弥散程度和术后再骨折的影响

刘颗星，邓颂波，曾日祥，黄文显，石林毅

(广东省惠东县人民医院，广东 惠州 516300)

目前随着我国人口老龄化加剧，骨质疏松患者逐渐增多。胸腰椎作为脊柱应力集中部位，遭受轻微外力后易发生压缩骨折。据统计，全球每年约有140万例新增骨质疏松性脊柱骨折患者[1]，其不仅影响脊柱稳定性和功能，还对患者生活质量造成较大影响，严重者可发生椎体塌陷，甚至压迫神经导致截瘫。上世纪80年代Galibert首先采用经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty,PVP)治疗椎体血管瘤，以后提出了经皮椎体后凸成形术(percataneous kyphoplasty,PKP)的概念[2]。Confidence高黏度骨水泥和PMMA低黏度骨水泥是PVP和PKP术中常用的填充材料。但有研究发现，PMMA填充易出现弥散不均及骨水泥渗漏，从而导致脊柱稳定性下降，甚至出现严重的并发症，如神经损伤、肺栓塞等[3]。同时也有报道指出，高黏度骨水泥可降低骨水泥渗漏率，提高弥散程度[4]。但目前关于两种骨水泥在PKP术中的弥散程度、术后脊柱稳定性等方面的研究尚不深入，本研究旨在对它的优势进行探究。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用回顾性分析的方法，对2016年2月至2019年4月在我科行PKP术的78例患者进行研究，均为骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折(osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF))患者，年龄65～83岁、平均年龄72.4岁，术前均行X片及MRI确诊，其中T11 24例，T12 29例，L1 25例。均为新鲜骨折，受伤至手术时间<3周、平均时间7.15 d。纳入标准：均符合中华医学会骨科学分会制定的《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》中骨质疏松性椎体压缩性骨折的诊断标准[5]；经X线双能骨密度仪检测，骨密度值降低≥2.5个标准差；单节段OVCF患者；CT提示椎管后壁及至少一侧椎弓根完整，骨折块未突入椎管；椎体前缘压缩程度>30 %；一般情况良好，可持续俯卧位>1 h。排除标准：有出凝血功能障碍者；多节段压缩骨折；有脊柱肿瘤、结核、椎间盘突出、椎管狭窄等合并症者；马尾神经损伤或脊髓损伤患者。78例患者均采用经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗，观察组39例，采用高黏度骨水泥注入，男20例、女19例，年龄(72.28±2.45)岁，病程(7.20±0.35)d，T11 12例、T12 15例、L1 12例；对照组39例采用普通骨水泥注入，男19例、女20例，年龄(72.42±2.39)岁，病程(7.13±0.36)d，T11 12例、T12 14例、L1 13例，两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 观察组椎体成形系统[YZB/国0988-2008，国食药监械(准)字2008第3100820号]由上海凯利泰医疗科技股份有限公司提供。患者取俯卧位，先于皮外放置定位针定位，C臂机定位满意后标记穿刺点，常规消毒铺单，后以2 %盐酸利多卡因经稀释后用硬膜外穿刺针逐层浸润麻醉。麻醉生效后，将导针刺入椎体，注意根据术中透视调整方向，双侧同时进针，将穿刺针穿入椎弓根外上缘，正侧位透视均达到椎体后壁后继续进入，直至椎体前缘，连接椎体成形系统，连接扩张球囊，撑开椎体。调配高黏度骨水泥(Heraeus Medical GmbH，型号：Palacos MV)至拉丝状态后注入，双侧约注入5 mL。对照组骨水泥(Heraeus Medical GmbH，型号：Osteopal V)，如前方法沿套管打入。术后患者卧床1 d后下地活动。同时行抗骨质疏松治疗。

1.3术后随访 记录两组骨水泥注射剂量、配制至注射时间和手术时间。术前、术后采用VAS评分评价患者疼痛情况。同时随访0.5～1年。手术前后及末次随访摄X线及CT，测量椎体前、后缘高度、Cobb角，比较两组骨水泥弥散程度，并统计邻近节段椎体再骨折率和骨水泥渗漏率。骨水泥弥散程度根据CT评估，均匀弥散至双侧椎弓根为I°，其余为Ⅱ°[6]。骨水泥渗漏通过CT评估，若骨水泥超出椎体边界即为渗漏[7]。

2 结果

2.1两组单个椎体骨水泥的注射剂量、调配时间、手术时间比较 观察组骨水泥的注入量与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，观察组配制至注射时间少于对照组、手术时间长于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组椎体骨水泥的注射剂量、配制至注射的时间及手术时间比较

2.2两组术前、术后VAS评分及降低幅度比较 两组术后VAS评分均低于术前，且对照组高于观察组(P<0.05)，观察组降低幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组术前、术后VAS评分及降低幅度比较(分)

2.3两组术前、术后及末次随访椎体伤椎前后缘高度、Cobb角比较 术前两组椎体伤椎前后缘高度、Cobb角差异无统计学意义(P>0.05)，术后及末次随访观察组椎体前、后缘高度均高于对照组(P<0.05)，Cobb角均小于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术前、术后及末次随访椎体伤椎前后缘高度、Cobb角比较

2.4两组骨水泥弥散程度和再骨折发生率和骨水泥渗漏情况比较 观察组骨水泥弥散I°为89.74 %(35/39)，高于对照组的74.36 %(29/39)(χ2=3.231，P=0.028)。观察随访期间未出现邻近节段椎体骨折，对照组有5.13 %(2/39)发生邻近椎体骨折(χ2=3.165，P=0.033)。两组均未发生骨水泥渗漏。

3 讨论

骨质疏松症性骨折与普通椎体压缩性骨折不同，具有一定的特殊性。由于骨质疏松患者骨组织中无机盐成分减少，骨脆性增加，导致椎体力学强度的降低，因此往往发生于多个椎体，但患者并不自知，就诊时多因一个椎体新鲜骨折导致疼痛不能忍受，而其他椎体多为陈旧性[8]。因此对这类骨折的治疗也应特别重视。经皮椎体后凸成形术目前开展广泛。通过扩张的球囊撑开伤椎内被压缩的骨组织，形成相对“真空”的腔隙，以便骨水泥的均匀注入、椎体高度的恢复及脊柱后凸畸形的矫正[9]。以往常用低黏度骨水泥作为填充材料，但研究发现，它存在弥散不均、工作时间短等缺点[10]。Confidence高黏度骨水泥是在传统PMMA基础上，经工艺改造而制成的新一代骨水泥，它的注射时间长、黏度高、聚合温度低，可有效提高PKP手术的安全性[11]。研究表明，椎体高度、刚度和强度的维持有待于上下终板的应力分布，因此在PKP术中，骨水泥在上下终板间的分布非常重要，刚度和强度的维持不仅有利于维持脊柱的稳定性，还对椎体再发骨折率的降低具有积极意义[12-13]。

本研究分别采用高黏度和低黏度骨水泥PKP，结果发现，在骨水泥操作时间上，观察组明显延长，说明高黏度骨水泥凝固时间长于PMMA，从而给术者的操作提供充裕的时间，尤其对于经验不十分丰富的术者。这是因为高黏度骨水泥具有瞬间高黏度、低聚合温度及注射时间长等特点，且注入较精确，可控制骨水泥的弥散和分布，这与PMMA不同，它需要通过注入量来增加骨水泥在伤椎内的流动[14]。从本研究关于骨水泥的弥散和分布可以看出，术后CT显示，观察组弥散I°患者高于对照组。同时随访发现，随访期内观察组邻近节段再骨折率也低于对照组，这无疑与骨水泥的分布是有关的。PKP常采用双侧进针，应力求双侧获得相似均匀的载荷，这有赖于骨水泥的双侧的分布和弥散，如果双侧载荷失衡，会降低脊柱的稳定性，术后易发生伤椎及邻近椎体的骨折[15]。尤其对于骨质疏松患者，本身骨量不佳，更需要保持双侧椎体负重相等，才能避免椎体刚度和强度的下降。在对两种手术方法对椎体力学稳定性的研究中，我们观察了Cobb角和椎体前后缘高度。结果提示，观察组术后Cobb角小于对照组，伤椎前后缘高度高于对照组。提示高黏度骨水泥对脊柱畸形矫正、脊柱功能的恢复效果更好。这是因为与PMMA相比，Confidence高黏度骨水泥具有较高的抗疲劳性、抗压和扭曲强度，同时黏弹性和孔隙率均有所降低，有利于骨组织的长入，对骨形成和血管形成具有诱导和促进作用及固化作用[16]。由于本研究中两组均未出现骨水泥渗漏，因此本文未对此进行比较，这也是PKP的优势。需要强调的是，骨水泥的注入量也很重要。Liebschner等[17]认为，对于胸腰段椎体压缩性骨折，3.5 mL(占骨折椎体体积的15 %)骨水泥可充分恢复骨折椎体的强度，本研究也证实了这一现象。本研究同时观察了手术前后的VAS评分，结果发现观察组术后VAS评分低于对照组，降低幅度高于对照组，这与高黏度骨水泥的弥散分布性能好、刚度和强度高也是有关的。这与周英杰等[18]的研究一致。

综上所述，对于骨质疏松性胸腰椎骨折患者，PKP术中应用高黏度骨水泥治疗可获得更好的弥散性，可有效恢复椎体高度和稳定性，提高力学性能，值得临床推广。PKP术中采用高黏度骨水泥可使它在病椎内均匀弥散至上下终板及左右两侧椎弓根，有效改善椎体高度及局部后凸角，降低再发骨折风险降低。然而，在手术过程中，需注意不可过分追求弥散程度最大化而忽略骨水泥渗漏的风险。本研究纳入病例较少，缺乏多中心研究，结果可能产生偏倚，有待于进一步研究证实。