立体定向手术治疗重型脑干出血临床疗效分析

乔潜林 张保朝

高血压引起的脑干出血约占全部高血压性脑出血的5%～10%，出血量≥5 mL的患者定义为重型脑干出血，文献报道保守治疗死亡率达90%以上[1]。随着立体定向精准穿刺抽吸血肿技术逐渐成熟，因其定位准确，创伤小，血肿清除率高，可以降低死亡率，减少致残率，越来越受到临床医师的重视。本文对2017年1月至2020年3月在南阳市中心医院收治的38例重型脑干出血患者进行回顾性分析，其中21例行立体定向手术治疗，17例内科保守治疗，总结报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 纳入标准：①重症脑干出血患者，急性发病，出现头痛、呕吐、迅速昏迷、瞳孔改变、呼吸节律改变、高热、瘫痪等临床表现，CT诊断脑干出血，且出血量≥5 mL；②有高血压病史；③随访资料齐全的患者。排除标准：①入院时无自主呼吸的脑干出血患者；②怀疑血管畸形、动脉瘤、海绵状血管瘤、烟雾病引起的脑干出血；③外伤性脑干出血；④肿瘤卒中继发的脑干出血；⑤凝血功能障碍引起的脑干出血；⑥严重的肝、肾功能障碍继发的脑干出血。38例患者符合纳入标准，男26例，女12例，年龄33～69岁，平均（50.8±7.7）岁，其中21例接受立体定向手术治疗（立体定向手术组），17例不同意手术患者行内科保守治疗（内科保守治疗组）。

1.2 资料收集 收集患者的临床资料，包括性别、年龄、血压、入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）、血肿量、脑干出血的类型、计算术后第1天的血肿清除率。血肿量根据入院时头颅CT按多田公式（ABC/2）计算。脑干出血的分类根据CHUNG等方法[2]，分别为巨大型、基底-被盖型、双侧被盖型、单侧脑干型。

1.3 治疗方法 21例手术患者均在发病后1 d左右行立体定向手术。术前常规安装立体定向框架，头颅CT薄层扫描获取影像资料，使用手术计划系统进行术前规划，根据血肿形态个体化设计靶点及手术路径，手术采用全麻俯卧位枕下入路，沿血肿长轴，在靶点上下，多点抽吸血肿，抽吸操作要轻柔，血肿抽吸干净后，反复用生理盐水冲洗至液体清亮，然后在血肿腔放置12 F引流管，并常规侧脑室枕角置管引流。立体定向手术患者，术后重症监护。手术后第1天复查头颅CT，显示血肿清除干净后，拔除血肿腔引流管，术后7～10 d复查无脑积水，拔出脑室引流管。其他治疗同内科保守治疗组。

同期的17例不同意手术的患者，给予内科保守治疗。治疗原则首先要保持呼吸道通畅，必要时气管切开及呼吸机辅助治疗；保持血压平稳，维持约140 mmHg/90 mmHg；防治肺部感染，消化道出血等并发症；营养支持治疗。治疗具体方案按2017年《自发性大容积脑出血监测与治疗中国专家共识》进行[1]。

1.4 疗效评价 所有患者在发病后30 d时追踪随访，了解患者存活情况，统计30 d内死亡例数。在发病后3个月时进行电话随访，内容包括意识、言语、肢体运动、生活自理能力、工作情况等，并进行Glasgow预后分级评价（GOS）。GOS分级为4～5级者被认为功能恢复良好。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0进行资料分析。计量资料表示采用±s或M(QL，QU)表示，组间差异应用独立样本t检验或秩和检验。计数资料表示采用百分比，组间差异采用检验。检测水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床资料 38例患者中，出血量5～10mL者21例，>10 mL者17例，平均血肿量（9.5±4.9）mL。其中单纯脑桥血肿17例，脑桥并中脑血肿12例，脑桥并小脑血肿5例，破入四脑室4例。38例患者中，巨大型11例，双侧被盖型13例，基底-被盖型10例，单侧脑干型4例。见图1。

立体定向手术组患者21例，男15例，女6例，平均年龄（49.8±6.7）岁，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）4（3，5）分，平均血肿量（9.7±4.6）mL均在发病后1 d左右行立体定向手术治疗，手术均成功，未发生术中死亡。内科保守治疗 17例，男11例，女6例，平均年龄（51.0±7.9）岁，入院时格拉斯哥昏迷评分（GCS）4（3，6）分，平均血肿量（9.0±5.9）mL两组患者的年龄、入院时GCS评分、血肿量，差异均无统计学意义，具有可比性。见表1。

2.2 疗效比较 立体定向手术组患者术后第1天复查CT，平均血肿清除率91.0%，发病后30 d死亡6例。内科保守治疗组，复查CT显示血肿及其周围水肿可持续2～3周，甚至更长时间，发病后30 d死亡14例。两组死亡率比较，差异有统计学意义（=8.85，P＜0.05）。立体定向手术组发病后3个月时GOS分级4～5级8例，保守治疗组仅有1例，差异有统计学意义（=4.23，P＜0.05）。见图2及表1。

图1 脑干血肿类型 A：巨大型，血肿量超过10 mL合并小脑血肿。B：基底-被盖型，血肿位于脑桥的基底部和被盖部，有小量血肿破入四脑室。C：双侧被盖型，血肿主要位于脑干背侧。D：单侧脑干型，血肿主要位于一侧脑干，也有小量血肿破入四脑室。

表1 两组重症脑干出血患者临床资料、死亡率、预后

图2 手术前后CT 图A入院时头颅CT显示双侧被盖型脑干出血。图B为该患者术后第1天复查CT，血肿完全清除，血肿残腔中间白点为引流管影。

3 讨论

高血压引起脑干出血以脑桥最常见，通常称为原发性脑桥出血，脑桥出血常向中脑延伸，有人建议统称为原发性脑干出血[3]。根据脑桥解剖的特点，CHUNG等[2]把脑桥出血分4种类型，巨大型，基底-被盖型，双侧被盖型，单侧脑干型。脑干出血后，由于脑干空间有限，血肿局部压力高，脑干中线部位无粗大的纤维束，血肿常向对侧脑干延伸，波及双侧脑干，因此临床上双侧被盖型较常见，单侧脑干型出血相对少见。另外，血肿也可沿纤维束向中脑、桥臂延伸，或伸入脑干背部，破入四脑室。本组的38例患者，单纯脑桥血肿17例，其余均合并中脑、桥臂、四脑室的血肿；在4种脑干出血类型中，双侧被盖型最常见，占34.2%（13/38），而单侧脑干型比例最低，仅占10.5%（4/38）。其中有2例脑桥大量出血，血肿朝向一侧中脑、丘脑向上延伸，穿过丘脑的前方，一直延伸达内囊的膝部，手术时可见血肿腔局部压力很高，血凝块从穿刺道涌出。

脑干出血的病理损伤：①局部血肿及血流冲击对纤维束和核团造成撕裂、挤压，导致脑干发生扭曲或移位损伤；②血肿向中脑延伸，压迫中脑被盖部的网状上行激活系统，导致昏迷程度加深；③血肿向下延伸压迫延髓，影响生命中枢，出现呼吸循环方面的改变；④血肿向脑干背侧延伸破人脑室，阻塞脑脊液循环通路。出血后如果能及时手术，清除脑干血肿，减轻局部压力，改善逐步恶化的状况，避免进一步脑干功能衰竭，可提高抢救成活率，而单靠保守治疗，让血肿自然吸收，死亡率很高。HUANG等[4]报道重症脑干出血并伴有明显意识障碍（GCS评分＜8分），保守治疗的死亡率高达90%[4]。本组17例重症脑干出血内科保守治疗，仅3例存活。

近年来，立体定向穿刺精准抽吸血肿的技术逐渐成熟，因定位准确，创伤小，血肿清除率可达80%～90%，一般不用尿激酶，很少有再次出血病例，可以减轻血肿对脑干的压迫，恢复脑脊液循环通路，能减轻昏迷程度和昏迷时间，降低死亡率。本组21例立体定向手术患者，手术均成功，未出现术中死亡病例，平均血肿清除率90%以上，发病后30 d死亡6例（28.6%），死亡率远低于保守治疗组，与文献报道的30%死亡率接近[5]。

诸多文献报道影响脑干出血预后因素：入院时昏迷评分（GCS）、血肿量、血肿类型、血肿延伸的方向[6-7]。立体定向术后疗效与手术者也有密切关系，手术者要了解脑干内部解剖，熟悉纤维束的走向，在最大程度清除血肿的同时，不增加血肿周围组织结构的损伤，才能有较好的疗效。本组采用枕下入路，经过小脑桥臂，沿血肿长轴，进入靶点，在靶点上下，多点抽吸血肿，与血肿接触面大，安全系数高，血肿清除彻底，副损伤轻微。本组21例重型脑干出血患者采用立体定向手术治疗，3个月时GOS分级，功能恢复良好者8例，占38.0%（8/21），同期内科保守治疗的17例患者中仅1例功能恢复良好。

立体定向手术治疗重症脑干出血，有人主张早期手术，尤其在发病6 h内进行，手术时机太晚,血肿已经对脑干周围结构造成严重损伤，虽然血肿清除干净，患者能够存活，但意识障碍恢复困难，后期并发症多，生存质量不高。本组21例患者手术时机均为1 d左右，6 h时间窗内能否行立体定向手术，会不会增加再出血风险，能否更进一步提高患者的生存质量，我们缺乏这方面经验，仍需进一步探讨。