胆囊肉瘤样癌五例临床分析

王韬 张峥嵘 王少圣 武健

胆囊肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma of the gallbladder，GBSC)是一种起源于全能间质干细胞的高度恶性肿瘤[1]，其临床表现与胆囊腺癌极其相似，以消化道表现为主[2]。检索相关文献发现至今只有零星病例报道，总数约80例左右。本文对5例胆囊肉瘤样癌病人的临床资料进行分析。

对象与方法

一、对象

2012年4月～2020年4月在我院手术并经病理及免疫组化确诊的胆囊肉瘤样癌的病人5例，均为男性，年龄44～75岁，平均年龄64.2岁。

二、方法

病人入院后行详细病史采集，完善相关术前检查，综合术中所见行相应手术，如根治性切除或姑息性切除，手术标本行常规病理及免疫组化检查，术后对病人随访至今。随访内容主要包括复查影像学、肿瘤标志物结果，有无化疗及何种化疗方案、生存情况等。

结 果

1.入院主诉及临床表现：5例病人主诉主要是右上腹胀痛不适入院，间断性发作，2例发作时伴有腰背部胀痛，1例伴有皮肤黄染进行性加重；另1例自诉右上腹触及一包块入院。病程2周至半年不等，平均约3.5个月。5例病人临床资料见表1。

2.术前肿瘤标志物检查：5例病人均无AFP升高，CA199升高2例，CA125明显升高2例，CEA呈轻度升高1例，5例病人铁蛋白均明显升高(超过正常值2倍以上)。

3.术前影像学检查：术前CT/MRI检查均提示胆囊癌，其中1例MRI检查提示胆囊癌侵及胃窦-十二指肠、肝左叶可能，另1例考虑胆囊癌，未见明显转移。相关影像学资料见图1。

4.治疗情况：5例病人入院完善检查后均行手术治疗，其中4例行R0切除，1例R1切除；术后1例行肝脏介入栓塞后按FOLFOX方案化疗6次，其余4例术后化疗6次(采用吉西他滨单药化疗)

5.术后病理学检查：解剖学大体标本见癌肿多位于胆囊底体部，呈不同层次浸润；组织学以异型增生的梭形细胞为主，3例低分化，2例高分化，1例合并腺癌，免疫组化提示AE1/AE3、EMA、CK7、VIM阳性率100%，CK19阳性率60%，KI-67 20%。见图2。

6.预后：在接受手术、介入、化疗等治疗后，所有病人随访至2020年6月。生存期见表1。

讨 论

胆囊癌发病率占消化道肿瘤的第6位[3-4]，胆囊肉瘤样癌是一种极其罕见的胆囊肿瘤类型，其临床表现无明显特异性，常以右上腹胀痛不适、右上腹触及包块、黄疸等入院[5]。有文献表明，约90%的胆囊肉瘤样癌病人与长期合并胆囊结石有关[6]，一般不容易引起重视，这也是病人入院检查后较多处于中晚期的重要原因。

胆囊肉瘤样癌早期缺乏特殊的影像学表现，肿瘤常单发，常伴有胆囊炎及胆囊结石，胆囊体积多增大，胆囊腔缩小或消失；胆囊腔内可见结节状或菜花状肿块；肿块基底部囊壁不规则增厚；可向周围组织侵犯或淋巴结及远处转移；增强CT肿块多呈轻中度不均匀持续性强化[7]；MRI多呈胆囊壁不规则弥漫性或局限性增厚，有充盈缺损或部分囊强消失[8]。

胆囊肉瘤样癌发生率极低，缺乏大宗病例，国内外对其发生机制的研究较少。目前，较多学者认为，其发生、发展与上皮间充质转化(EMT)相关，认为该途径的激活在上皮成分转化为肉瘤样细胞的过程中起到重要作用[9]。对于胆囊肉瘤样癌的确诊依靠病理检查及免疫组化，其结果为上皮性及间叶性特殊肿瘤标志物同时表达，如CK、EMA等阳性提示其源自于上皮细胞，Vim、SMA阳性提示向肉瘤方向分化，另外还需依靠各类细胞标志物的免疫组化结果来与其他相似肿瘤进行鉴别[10]。

胆囊肉瘤样癌恶性程度高，早期淋巴结转移，手术仍是其主要治疗手段[11]。对于早期可行胆囊切除术及必要时行相关淋巴结清扫；对于中期的胆囊肉瘤样癌可行扩大根治术，对于晚期或无法完全切除，若病人出现梗阻等症状急需解决，可根据实际情况选择姑息性手术，如胆道外引流术或胆肠吻合引流胆汁等手术操作。有研究表明，行根治性手术的术后生存时间长于姑息性手术[12]。即使行根治性手术，病人生存时间仍明显短于同期手术的胆囊腺癌的病人[13]，术后病理检查确定为肉瘤样癌应辅以放化疗。对于化疗方案的选择，国内外目前仍没有统一的意见[14]。有研究表明，采用吉西他滨联合卡铂有效[15]，纳入研究的3例病人术后辅以化疗生存期长于未化疗，因此，辅助化疗可能会延长病人生存时间，但是病例数太少，无法得出准确结论；其预后与肿瘤临床分期、浸润范围、淋巴结转移等相关。对于姑息性切除病人，术后化疗一般不能延长其生存时间。对于本研究术后随访结果，术后1例行R1切除病人，半月后来院复查已腹腔广泛转移，除1例术后至今8个月仍存活外，其余最长生存期为340天，术后平均生存时间仅5.6个月。

胆囊肉瘤样癌发生率极低，恶性程度高，且临床表现不典型，预后较差，手术后应辅助以放化疗。由于缺少大宗病例研究，目前尚无对该肿瘤的治疗指南，早期诊断、积极地综合性治疗及应用新的手段以改善病人预后。