不同时间窗下腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的临床观察

张勇 毛正发

急性胆囊炎主要表现为右上腹部疼痛、发热，周围血白细胞计数突然升高[1]。急性胆囊炎主要分为结石类和非结石类，其中结石类占急性胆囊炎病人总数的85%～90%[2-3]。急性胆囊炎多行手术治疗，其中腹腔镜胆囊切除术是治疗胆囊良性疾病的常见手段[4]。腹腔镜胆囊切除术手术时机尚存在争议[5]。本研究回顾性分析72例急性胆囊炎病人临床资料，比较不同时间窗下腹腔镜胆囊切除术治疗老年急性胆囊炎的效果。

对象与方法

一、对象

2017年9月～2019年9月我院收治的急性结石性胆囊炎病人72例，按照其发病与手术间隔时间的不同分为前期组(≤3 d)、中期组(>3 d且≤7 d)和后期组(>7 d)，每组24例。前期组男14例，女10例；年龄65～85岁，平均年龄(71.32±4.81)岁；合并高血压11例，糖尿病6例，冠心病5例，肝硬化2例；体质量指数(BMI)18～27 kg/m2，平均(23.41±2.56)kg/m2；中期组男13例，女11例；年龄65～84岁，平均年龄(71.27±4.79)岁；合并高血压10例，糖尿病7例，冠心病4例，肝硬化3例；BMI为18～27 kg/m2，平均(23.31±2.49)kg/m2；后期组男12例，女12例；年龄65～85岁，平均年龄(71.32±4.76)岁；合并高血压12例，糖尿病5例，冠心病4例，肝硬化3例；BMI 18～27 kg/m2，平均(23.37±2.38)kg/m2。三组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)经病理学检查确诊为急性结石性胆囊炎，符合《腹腔镜外科手术学》手术指征，术后均经病理切片检查证实为胆囊呈急性炎性改变合并胆囊多发结石[6]；(2)年龄65～85岁；(3)临床资料完整。排除标准：既往有上腹部手术史；伴有全身性感染或非结石性胆囊炎；近期使用过免疫抑制剂或糖皮质激素；凝血功能障碍；存在精神性疾病；腹腔镜手术禁忌证。本研究经伦理委员会审批通过，病人均签署知情同意书。

表1 三组围手术期一般资料比较

二、方法

1.手术方法：三组均行腹腔镜胆囊切除术。早期组于发病3天内手术，中期组于3～7天内手术，后期组于发病7天后手术。

2.观察指标：(1)比较三组手术时间、术中出血量、抗生素使用时间、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间、中转开腹手术率及手术副损伤发生率；其中术中出血量采取纱布称重法进行计算；本次研究中出现的手术副损伤包括手术过程中建立气腹引起的腹腔脏器损伤、胆囊切除时因总管被夹闭或电灼伤引起的总管狭窄、戳孔出血。(2)分别抽取三组病人手术前及手术24小时后空腹静脉血5 ml，采取葡萄糖氧化酶法检测血糖(BG)水平[7]，采取免疫荧光法检测C-反应蛋白(CRP)[8]；采取高速液相色谱电化学法检测肾上腺素(E)[9]。(3)分别检测三组病人手术前及手术24小时后空腹静脉血中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白M(IgM)水平，均采取采用酶联免疫吸附法检测[10]。(4)比较三组病人手术后住院期间并发症发生情况。

三、 统计学方法

结 果

1.围手术期资料比较：三组抗生素使用时间、中转开腹手术率、手术副损伤发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；三组手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间比较早期组<中期组<晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.手术前后应激指标比较：三组手术后CRP、BG、E水平高于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)；三组手术后CRP水平组间比较早期组<中期组<晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.手术前后免疫指标比较：三组手术后IgA、IgG、IgM水平低于手术前，差异有统计学意义(P<0.05)；三组手术后IgA、IgG、IgM水平组间比较早期组>中期组>晚期组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

4.手术后并发症发生情况比较：早期组、中期组、晚期组并发症总发生率分别为16.67%、29.17%、37.50%，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表2 三组手术前后应激指标比较()

表3 三组手术前后免疫指标比较

表4 三组手术后并发症发生情况比较[例(%)]

讨 论

我国老年人口逐渐增多，生活方式的改变使得胆囊结石发病率不断增高，接受手术治疗的老年病人逐年增多[11]。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜胆囊切除术以其切口小、出血少等优点成为治疗胆囊结石的首选方法，但老年人由于机体老化、脏器功能衰退等原因可能增加手术产生的应激反应，影响术后恢复[12]。大部分老年人会因手术造成的躯体创伤、代谢改变、疼痛应激而产生焦虑，加上生理储备能力和代偿功能的减退，使得并发症及应激反应的发生仍处于较高水平[13]。因此，临床对于减少手术创伤、减轻机体创伤后应激反应给予较多关注，应加强腹腔镜胆囊切除术对机体的创伤程度与手术时机关系的研究，以更好指导未来胆囊切除术的临床应用[14]。

本研究结果显示，三组手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、术后首次下床时间、住院时间比较早期组<中期组<晚期组，提示在急性胆囊炎发病早期进行手术，效果更佳，对病人造成的损伤更小，术后恢复更快。急性胆囊炎发病时间的增加可能导致胆囊炎性反应弥漫性增加，并与周围组织发生更为广泛的粘连，使得解剖层次不清晰，增加手术难度，手术切除胆囊时需要先将其与周围组织进行分离，避免误伤脏器，从而延长手术时间，加上钝性分离时难免触及血管，可能增加出血量[15]。胆囊三角区水肿也会因为炎症发展而愈加明显，对机体本身可能会造成二次损伤，加上老年人器官多发生退行性病变，代偿功能降低，组织对营养物质吸收代谢不足，术后难以恢复，然而早期进行手术可明显减少对机体的损伤，使得术后恢复更快[16]。早期由于胆囊粘连较少，对腹部造成的器官损伤程度较小，术后肠胃功能可较快恢复，肠胃功能的恢复会促进病人食欲，增加肠道对营养物质的吸收，促进机体代谢，使得病人更易从手术引起的躯体创伤中恢复。这与王毓锋[17]等关于不同时机行胆囊切除术对非结石性胆囊炎病人的研究相一致。

三组手术后CRP、BG、E水平高于手术前，手术后CRP水平组间比较早期组<中期组<晚期组，提示早期行胆囊切除术并不明显增加应激反应，而且还能减轻机体炎性反应。外科手术损伤会增高血糖激素分泌，胰岛素相对不足，使得BG异常增高，且肝脏、骨骼肌等胰岛素靶组织会产生胰岛素抵抗，糖利用减少，使得细胞外高糖和细胞内能量缺乏。机体下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统会因机体创伤而异常兴奋，使得E升高，但本次研究并未发现不同时间窗手术引起的应激性反应差异，提示手术时机的提前并不会增加机体创伤应激。CRP是组织受损或炎症感染时由肝细胞生成，作为一种非特异性标志物，可反映机体炎性状态。晚期手术可能由于病人病程的延长，胆囊内炎性反应会加重，并引起周围组织炎性反应，且范围不断扩大，从而加重机体炎症水平，而这之后再切除胆囊并不能有效改善周围已发生炎性反应的组织病变。这与李泉等[18]关于不同时机行腹腔镜胆囊切除术效果的描述相一致。

三组手术后IgA、IgG、IgM水平低于手术前，三组手术后IgA、IgG、IgM水平组间比较早期组>中期组>晚期组，提示早期实行胆囊切除术可减轻手术对机体免疫功能的损害。免疫球蛋白由B细胞在抗原刺激下进行分泌，正常情况下水平较为稳定，当机体受到创伤时其表达就会出现下降，而手术创伤可引起补体激活产物和血清补体含量降低，从而降低病人免疫功能。有研究表明，手术时间越长，机体创伤会越严重，人体免疫功能会降低[19]。而发病早期进行胆囊切除能减少炎性细胞侵袭对病人造成的生理性损伤，手术时间较少，从而减缓机体免疫功能的下降。

早期组、中期组、晚期组并发症总发生率分别为16.67%、29.17%、37.50%，提示早期进行腹腔镜胆囊切除术不会增加手术并发症。虽然本次研究结果表明发病7天以上手术不增加并发症，但其并发症发生率仍存在增高趋势，以往不建议手术，但鉴于老年人血管硬化严重，胆囊坏疽病理性改变风险可能更高，故建议7天以上仍尽早手术，除非有绝对禁忌证。一般来说，病人越早进行腹腔镜胆囊切除术，胆囊会更易于分离，解剖层次清晰，会减轻对腹部脏器的损伤[20]。

本研究对三组病人手术应激反应进行检测，比较不同时间窗进行腹腔镜胆囊切除术可能对病人炎性反应及免疫功能产生的影响。结果表明，较晚期的手术可能会加重病人炎性反应，增加手术应激创伤，机体免疫功能下降从而导致术后胃肠道、肢体功能、切口恢复速度减慢。本研究病例收集时间较短、病人接受度低，在实际收集病例时，样本量较少，三组间BG、E水平及并发症差异不太明显。另外，受时间限制，未对病人出院后转归情况做进一步调查，还需对病人做远期随访。

综上，老年急性胆囊炎发病早期实行腹腔镜胆囊切除术可减少手术时间和术中出血量，加快术后恢复，减轻手术创伤引起的机体炎性反应和免疫功能下降。