自由舒适体位待产对胎膜早破孕妇阴道分娩率、Bishop宫颈评分及分娩产程时间等影响

汪洪美，廖晓琼，李小玲，刘 怡，赵富清

（重庆市开州区人民医院产科，重庆 405400）

胎膜早破在产科临床上属较为常见的并发症之一［1］，其中以孕龄37周作为早产和足月胎膜破裂的分界点［2］，一般以足月胎膜破裂发生率相对略高。引起胎膜破裂因素相对较多，通常包括创伤、生殖感染、宫颈内口松弛、先露衔接位置不当、缺乏营养等，容易提高早产率，并引发感染等并发症，对母体和胎儿健康均带来严重伤害［3］。国内临床中现多以传统体位进行护理，要求孕妇采取卧床方式，适当抬高臀位，该做法对未足月或足月胎膜早破孕妇均适用尚存在争议［4］。笔者所在医院前期对自由舒适体位待产对足月胎膜早破孕妇阴道分娩率、Bishop宫颈评分及分娩产程时间等影响进行了回顾性分析，现将研究结果作以下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年12月～2018年12月期间在我院正常产检并待产的胎膜早破孕妇168例，将其随机分成研究组与对照组，每组84例。研究组中，孕产妇年龄22～34岁，平均年龄（26.75±2.31）岁；体重63～87kg，平均体重（76.23±12.69）kg；孕周38～40周，平均孕周（39.40±0.59）周；产次1～2次，平均产次（1.24±0.62）次；对照组中，孕产妇年龄23～32岁，平均年龄（27.49±2.08）岁；体重61～88kg，平均体重（74.38±12.75）；孕周38～41周，平均孕周（39.77±0.41）周；产次1～2次，平均产次（1.19±0.54）次。纳入标准：接受自然阴道分娩；所有家属均知情同意并签订研究同意书；单胎，无重度妊娠合并症及并发症；属足月胎膜早破；胎心监测正常。排除标准：羊水少且浑浊状态；临产前放弃阴道试产改行剖宫产者；实施催产及引产者；伴有鼻中隔偏曲、哮喘、COPD或近1个月内有呼吸道感染史。本研究经我院伦理委员会批准，且以上两组受试对象一般资料经比较后无统计学意义（P>0.05），具体见表1。

表1 两组孕产妇一般资料比较

1.2 研究方法由儿科指定专业产科主任医师及助产士负责所有入选孕妇待产体位的入组，产前开展宣教讲座，告知产程（前、中、后）注意事项及应急措施。研究组由孕妇自行选择舒适体位，建议站、坐、走等直立体位［5-6］，直肠及膀胱内容物及时排空，待宫口开全时上产床。对照组孕妇采用常规卧床待产体位，大小便可以入厕，身体条件不允许情况下采取导尿管和便器处理，长时间卧床不适可左右体位变换，也可将床尾适当调高，待宫口开全上产床。对以上两组孕妇均进行每日血压、胎心监测，及时回收更换的无菌卫生垫。

1.3 观察指标

1.3.1 分娩方式记录两组产妇最终分娩方式以及各影响因素（羊水污染、产程延长、胎心异常、社会因素）下改行剖宫产的例数。

1.3.2 阴道分娩产程时间记录两组产妇经阴道分娩的第一产程、第二产程时间，计算分娩前羊水流出量（羊水量=卫生垫湿重－卫生垫干重）；产后出血量（出血量=卫生垫湿重－卫生垫干重）。

1.3.3 Bishop宫颈评分对两组进行Bishop宫颈评分比较宫颈成熟度。

1.3.4 Apgar评分采用Apgar分别测评两组新生儿是否发生窒息。总分为10分，其中8～10分属正常，4～7分属轻度窒息，0～3分属重度窒息。

1.3.5 产妇不良事件记录两组产妇产程中出现的主要不良事件，比较两组发生率结果。

1.4 统计学处理本次研究数据均采用SPSS 20.0统计学软件处理和分析，计数资料采用独立组的χ2检验；计量资料用mean±SD表示，组间比较采用两独立样本t检验，以P<0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩方式比较对两组孕产妇最终分娩方式进行了统计，研究组实施阴道分娩75例，剖宫产9例，对照组阴道分娩64例，剖宫产20例。研究组与对照组经比较具有显著性统计学意义（P<0.05）。两组临产前改剖宫术原因经分析后主要有以下五个方面，详见表2。

2.2 两组阴道分娩产程时间、羊水量及产后出血量比较由表3可见，两组在第一产程、第二产程方面均具有统计学意义（P<0.01）；研究组产前羊水量流出少于对照组（P<0.01）；研究组产后出血量相对对照组减少（P>0.05）。

2.3 研究组与对照组Bishop宫颈评分比较研究组Bishop宫颈评分总分高于对照组（P<0.05），结果见表4。

表4 两组Bishop宫颈评分比较

2.4 两组Apgar评分比较两组产后经Apgar评分比较具有统计学意义（P<0.05），结果见表5。

表5 两组Apgar评分比较

2.5 两组阴道分娩产妇不良事件比较两组经阴道分娩的产妇均未出现脐带脱垂现象，主要发生了宫颈撕裂、尿潴留、产后大出血、导尿、产褥及粪便感染不良事件。经统计，研究组发生率明显低于对照组（P<0.01），结果见表6。

表6 两组阴道分娩孕产妇不良事件发生比较（n，%）

3 讨论

胎膜早破诱发原因较为复杂，可包括生殖道感染、羊膜腔压力异常、胎膜受力不均、羊膜发育异常、营养因素等，临床上以多因素共同影响为主。孕妇症状可表现为突感液体由阴道流出，偶尔伴有胎脂及胎粪，无腹痛等其他征兆。根据文献报道［7］PROM发生率占分娩10%，足月PROM发生率约8%，未足月胎膜早破发生率约3%，可成活前PROM发生率不足1%。PROM早产发生率为7～12%，约为足月产2.5～3倍，增加了围生儿病率及死亡率的风险，并易导致宫内感染及产褥感染。对于足月胎膜早破，50%的孕妇在胎膜破裂后12小时内自然临产［8］，20%孕妇在12～24h内临产，25%孕妇在24～72h临产，5%孕妇在72h内不能临产。足月胎膜一旦破裂，羊水逐渐流出至流净，子宫紧裹胎体，胎儿血液循环不畅将引起胎儿窒息，还可使产程延长甚至停止，增加了难产和手术产难度，其次也会增加母婴感染风险，发生如脐带脱垂后使胎儿血液循环中断致死［9］。虽然剖宫产技术已趋于成熟，但是否存在远期并发症风险尚不明确［10］。因此在选择自然分娩方式情况下，对母婴健康给予充分评估后，如何提高孕妇舒适度，尽快减轻产程痛楚，减少产前羊水流出量，降低新生儿及产妇产后并发症显得意义重大。

目前临床上对于PROM孕妇仍多统一采用入院后立即按照常规临床护理路径，护理前并未对胎儿是否足月或头先露或头衔接位置进行区分或确认，只要求绝对卧床休息并适度抬高臀部位置以防脐带脱落后对胎儿造成危害。然而孕妇长期卧床后活动受限，身体得不到舒展相继出现浑身酸痛等不适感。其次，部分孕妇大小便采用导尿管和便器处理，其中导尿管使用有增加尿路感染的风险，病房内为公共场所，孕妇因性格或心理因素往往会选择减少饮水量来避免排尿后会发生脱水和尿潴留现象。一旦进行产房，如膀胱或直肠中内容物未及时排除也会影响产程，甚至导致粪便污染。本次研究建立在孕妇入院后首先对其孕周进行了解以判定是否已足月，其次采用传统常规体位和自由体位开展了随机对照研究。研究结果显示，两组孕产妇最终分娩方式结局上自由体位产妇阴道试产率明显高于常规体位，分析可能与先露下降速度存在一定关联性；Evangelista WL报道［11］自由体位在缩短产程时间方面具有优势，与本次研究结果较为相似。孕妇通过自行选择站、走、坐等保持上身直立体位可以缓解产痛感，因先露与重力方向一致加快了先露入盆时间，调整胎头枕位后更好地进行了衔接，有效减少了第一和第二产程时间，减轻了孕妇生产痛楚，与曾彩贤等报道［12-13］结果一致；本次研究组产前羊水量流出明显少于对照组，综合分析原因可能孕妇采用直立体位后，先露下降，胎头与宫颈口可以更好的紧密贴合，堵住了胎膜破口后使羊水流出相对减少；研究组Bishop宫颈评分总分高于对照组，宫颈成熟度更好，有利于提高自然分娩的成功性；两组产后Apgar评分方面，研究组优于对照组，表明常规卧床方式会影响产妇大血管造成胎儿循环障碍，容易造成胎儿发生窘迫现象，而自由体位可减少宫内压，降低了胎儿窘迫发生率；Louwen F等报道［14］自由体位可以避免胎头对膀胱压迫，降低尿潴留和便秘等风险。本次研究观察产妇产后不良事件，发现研究组发生率明显低于对照组，也可能自由体位提高了孕妇的舒适度，在正常饮水饮食情况下可自行下床大小便，避免了采用便器的尴尬以及导尿管引起的感染现象。

产科中对于胎膜早破孕妇，尤其是足月胎儿，建议在严密母婴健康状态条件下，采用自由体位待产较传统卧床式体位临床满意度相对高［15］，不仅提高了孕妇产前舒适度，减轻了心理负担，同时明显使产程及产前羊水量流出减少，提高了顺产成功率，且降低了经阴道分娩后新生儿及产妇的不良事件发生。