细菌性肺炎儿童下呼吸道痰培养病原菌分布特征和耐药性分析

王海岛，林 映，郑俊刚

（海口市妇幼保健院儿科，海口 570102）

细菌性肺炎是儿童最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一，主要致病菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等［1，2］。细菌性肺炎的症状变化较大，可轻可重，决定于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛，其诱因包括劳累、受寒、心力衰竭以及慢性肺阻塞等，其中1/3患者具有上呼吸道感染史，起病较急。少量为革兰阴性杆菌肺炎及院内获得性肺炎，患者起病隐匿，常见症状为持续高热，早期干咳，渐有咳痰，痰液呈脓性。链球菌感染为铁锈色痰，金葡菌肺炎感染为脓血性痰，铜绿假单胞菌感染为淡绿色痰，克雷伯杆菌感染为砖红色痰。患者常见症状包括头痛、肌酸，少见恶心、腹胀、腹泻等症状。严重患者出现意识障碍、惊厥症状。患者表现出呼吸浅速、鼻翼搧动等急性面容。常伴有发绀、心动过速。极少老年患者出现血压骤降至90/60mmHg、四肢厥冷等休克症状。链球菌感染以引起口唇单纯疱疹，早期可出现少量湿啰音，随后可发现患侧呼吸运动减弱、呼吸音降低、叩诊音浊以及湿啰音。

虽然儿童抗菌药物耐药性较成人为轻，但由于儿童机体免疫力较差，感染后不易自愈，因此儿童比成人更容易感染和传播耐药菌株，临床治疗更加复杂和棘手［3］。下呼吸道感染作为一种常见感染性疾病，治疗时需确定感染源来选择相应的抗生素。随着临床上抗生素种类的增加，耐药菌株随之上升，而大剂量头孢菌素的使用，导致肠球菌、假单孢铜绿杆菌等院内感染与日俱增。虽然临床广泛应用抗菌药物治疗细菌性肺炎和下呼吸道感染，可以控制一定的儿童发病率和病死率。但儿童感染的病原菌流行分布、抗菌药物的敏感性和耐药性、肺炎的细菌学病原谱等均不一致，导致儿童抗菌药物的耐药问题日益突出，造成临床治疗的极大困难［4，5］。

因此，及时准确地检测细菌性肺炎儿童体内的病原菌、掌握儿童细菌性肺炎病原菌的流行分布和耐药情况，并选择合理的抗菌药是临床治疗以及有效控制儿童细菌性肺炎的关键［6，7］，对临床医生在感染性疾病的诊断和抗生素的合理使用方面具有重要的临床指导意义。本研究即通过对我院2013年1月～2018年1月感染细菌性肺炎的儿童体内感染的病原菌分布及耐药性进行分析和讨论。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年1月～2018年1月我院感染细菌性肺炎的儿童8635例，男4879例，女3756例，平均年龄（3.84±1.63）岁。

1.2 检验指标获取入院24小时内采集患儿下呼吸道痰液标本，培养分离出病原菌，并对其进行药敏试验。小于6岁患儿给予清水漱口清洁口腔，患儿取半卧位，局部麻醉后扣背后使用一次性无菌密闭吸痰管连接负压吸引器，收集深部气道分泌物或剪裁吸痰管尖端送检培养；大于6岁患儿用生理盐水漱口后，给予3%的生理盐水雾化吸入诱导排痰（当患儿无法耐受时，给予适当局部麻醉）。标本均在 1 小时之内送检，连续送检 2～3 天，两次培养出同一菌种为致病菌。

1.3 细菌培养及鉴定将标本接种到巧克力平板、血平板、麦康凯平板及沙保氏培养基进行细菌分离培养，巧克力培养基置于 5%二氧化碳培养箱中，后三者在普通培养基，培育 35 度培养 18～24 小时。选取优势及绝对优势菌进行分纯培养，上机检测 18～24 小时，本次试验采用法国梅里埃ATB1525 Expression 微生物鉴定和药敏分析仪等。

1.4 统计学分析采用WHONET5.3软件对细菌菌谱及耐药性进行统计分析，计数资料使用例数表示，计量资料使用均数±标准差表示。

2 结果

2.1 细菌性肺炎儿童的下呼吸道的合格痰标本病原菌构成分布表1，细菌性肺炎儿童的下呼吸道的合格痰标本中共分离出病原菌7826株病原菌，其中主要检出菌为：革兰阴性菌4931株（63.01%），分布较多的是肺炎克雷伯菌1248株（15.95%）、流感嗜血杆菌837株（10.70%）、大肠埃希菌685株（8.75%）、铜绿假单胞菌671株（8.57%）、鲍曼不动杆菌654株（8.36%）等。革兰阳性菌2503株（31.98%），分布较多的是金黄色葡萄球菌865（11.05%）、肺炎链球菌769株（7.37%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等。

表1 细菌性肺炎儿童的下呼吸道的合格痰标本病原菌构成分布（n，%）

2.2 革兰氏阳性菌对常用抗菌药的耐药性分析本研究检测的儿童细菌性肺炎的革兰氏阳性菌中，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对常见药物的耐药情况如表2所示。其中，金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对青霉素耐药性较高（92.02%，90.77%和90.29%），金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对红霉素耐药性较高（53.29%，58.78%和52.34%）。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对头孢唑林耐药性较低（12.37%，10.66%和10.57%）。金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对替考拉宁、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素和亚胺培南没有耐药性，说明替考拉宁、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素和亚胺培南对常见革兰氏阳性菌的抗感染效果良好。

表2 革兰氏阳性菌对常用抗菌药的耐药率比较（n，%）

2.3 革兰氏阴性菌对常用抗菌药的耐药性分析本研究检测的儿童细菌性肺炎的革兰氏阴性菌中，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对常见药物的耐药情况如表3所示。其中，肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢唑林耐药性较高（88.78%，85.07%，100.00%，100.00%和100.00%）；肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢西丁耐药性较高（51.68%，49.49%，90.52%和89.87%），而流感嗜血杆菌对头孢西丁耐药性较低25.09%。肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢噻肟耐药性较高（66.67%，72.28%，100.00%，100.00%和100.00%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对氨曲南耐药性较高（53.77%，52.81%，49.49%，48.01%和55.29%）。肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南没有明显耐药性。

2.4 真菌对常用抗菌药的耐药性分析本研究检测的儿童细菌性肺炎的真菌中，白色念球菌、热带念球菌和白假丝酵母菌对常见药物的耐药情况如表4所示。白色念球菌、热带念球菌和白假丝酵母菌对酮康唑耐药性较高（42.54%，42.86%和30.30%）。白色念球菌、热带念球菌和白假丝酵母菌对氟胞嘧啶耐药性较低（11.84%，11.22%和10.61%）。

3 讨论

儿童细菌性肺炎的主要致病菌包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。抗菌治疗是决定细菌性肺炎预后的关键。抗感染治疗3～5天后，病情仍无改善甚或恶化，应调换抗感染药物。已有病原检查结果时，应根据药敏试验选择敏感的药物。无病原学资料可依，则应重新审视肺炎的可能病原，进行新一轮的经验性治疗。轻、中度肺炎总疗程可于症状控制如体温转为正常后3～7天结束；病情较重者为1～2周；金葡菌肺炎、免疫抑制患者肺炎，疗程宜适当延长；吸入性肺炎或肺脓肿，总疗程须数周至数月。但儿童感染的病原菌流行分布、抗菌药物的敏感性和耐药性、肺炎的细菌学病原谱等均不一致，导致儿童对常用抗感染药物的耐药性增加，临床治疗面临极大的挑战［8-10］。积极有效的检测患儿体内病原菌的流行分布和耐药情况，应用合理的抗菌药是临床提高儿童细菌性肺炎治愈率的关键，可有效避免临床医生滥用抗生素和提高治疗效果。

表3 革兰氏阴性菌对常用抗菌药的耐药率比较（n，%）

表4 真菌对常用抗菌药的耐药性分析（n，%）

近年来，我国儿童细菌性肺炎的病原菌构成主要是革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌，其主要耐药药物和耐药性明显不同［11，12］。本研究显示共分离出细菌性肺炎的病原菌7826株病原菌，其中主要检出菌为：革兰阳性菌2503株（31.98%），分布较多的是金黄色葡萄球菌865株（11.05%）、肺炎链球菌769株（7.37%），表皮葡萄球菌577株（7.37%）等。革兰阴性菌4931株（63.01%），分布较多的是肺炎克雷伯菌1248株（15.95%）、流感嗜血杆菌837株（10.70%）、大肠埃希菌685株（8.75%）、铜绿假单胞菌671株（8.57%）、鲍曼不动杆菌654株（8.36%）等。

其中，革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌对、肺炎链球菌和表皮葡萄球菌对青霉素的耐药率超过了90%，对红霉素耐药率超过了50%；而这几种革兰氏阳性球菌对替考拉宁、庆大霉素、利奈唑胺、万古霉素和亚胺培南未出现耐药性。替考拉宁又名太古霉素，1975年被首次发现。它是特定的游动放线菌经发酵、提取后得到的一种万古霉素族糖肽类抗生素，为多个化学结构非常相似的化合物组成的抗生素混合物。替考拉宁对金葡菌的作用比万古霉素更强，不良反应更少。本品对革兰阳性菌如葡萄球菌、链球菌、肠球菌和大多厌氧性阳性菌敏感。临床主要用于金葡菌及链球菌属等敏感菌所致的严重感染，如心内膜炎、骨髓炎、败血症及呼吸道、泌尿道、皮肤、软组织等的感染。替考拉宁结构主要是在肽骨架上多了脂肪酸侧链，提高了亲脂性，更易于渗入组织和细胞。（1）具有较低的毒副作用，特别是明显低的肾毒性；（2）具有比万古霉素长得多的半衰期，每天仅需注射一次；（3）具有比万古霉素更方便的给药途径，可以采用静脉注射或肌肉注射方式给药。（4）替考拉宁的体内抗菌活性为万古霉素的数倍，与其它抗生素联用的安全性高，且具有长的抗生素后效应。庆大霉素（Gentamicin）系从放线菌科单孢子属发酵培养液中提得，系碱性化合物，是常用的氨基糖苷类抗生素。庆大霉素作为氨基糖苷类药物的一种，主要通过抑制细菌蛋白质合成，破坏细胞膜及核糖体来抑制细菌生长。庆大霉素进入机体后通过膜孔蛋白被动扩散进入细胞内，不可逆地与核糖体30S亚基结合，破坏A位，进而阻止甲硫氨酰tRNA和A位的结合，抑制功能性核糖体组装，阻止70S始动复合物形成。此外，庆大霉素能够诱导tRNA和mRNA密码子错误匹配，破坏核糖体30S亚基遗传密码，让错误的氨基酸插入蛋白质，从而合成无功能的蛋白质。庆大霉素还可以阻止终止因子结合在A位上，让合成的肽链无法释放，阻碍核糖体组装及解聚，让细菌的核糖体耗竭。利奈唑胺作为细菌蛋白合成抑制剂，可结合细菌50S的核糖体亚单位，同时作用于翻译系统的起始阶段而不影响肽基转移酶活性，抑制mRNA与核糖体结合，抑制70S起始复合物形成，从而抑制细菌蛋白质合成。利奈唑胺具有独特的作用部位、方式，因此在获得性耐药的阳性细菌中，均难以和其它抑制蛋白合成药物产生交叉性耐药，体外也很难诱导细菌耐药。万古霉素通过干扰细胞壁结构关键肽聚糖、磷脂和多肽来干扰细胞壁的合成，从而达到抑制细菌生长、繁殖的目的。万古霉素主要是针对耐药菌感染的治疗，万古霉素是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌所致的重症感染包括败血症、肺部感染、皮肤软组织感染的疗效确切又比较安全的抗生素。对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌院内肺部感染，万古霉素为首选药物。亚胺培南是一种拥有碳青霉烯环类抗菌药，其稳定性及抗菌作用具好于硫酶素，可很好的亲和多种细菌青霉素结合蛋白，因此具有抗菌谱广、抗菌强的优点，但其在体内单独使用稳定性差，超过80 %药物均被肾脱氢辅酶l 分解破坏。

革兰阴性菌中流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对头孢唑林、头孢西丁、头孢噻肟和氨曲南均出现较高的耐药性，说明引发儿童细菌性肺炎的革兰阴性菌的病原菌对这几种药物的多耐药现象比较常见。头孢唑林作为第一代半合成头孢菌素，和头孢氨苄抗菌谱类似，对链球菌（除肠球菌）、葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎链球菌及产气肠杆菌等均具有抗菌作用。头孢唑林对革兰阴性菌作用强，对β-内酰胺酶抗性弱。头孢西丁是头霉素类抗生素。它是由链霉菌StreptomycesLactamdurans产生的头酶素（CephamycinC），经半合成制得的一种新型抗生素。其母核与头孢菌素相似，具抗菌性能也类似，习惯上被列入第二代头孢菌素类中。头孢西丁通过结合细菌细胞青霉素结合蛋白抑制胞壁合成，达到抗菌作用。头孢西丁对革兰阴性杆菌β-内酰胺酶稳定，可抗多数革兰阴性杆菌及革兰阳性球菌。头孢西丁对甲氧西西林敏感葡萄球菌等革兰阳性球菌，大肠杆菌等革兰阴性杆菌及消化球菌等厌氧菌均有良好抗菌活性。头孢噻肟为第三代头孢菌素，是一种广谱抗生素。抗革兰阴性杆菌要强于一、二代头孢菌素，特别流感杆菌、肠杆菌及克雷白杆菌属作用比头孢哌酮强，对产青霉素酶嗜血杆菌作用最强。头孢噻肟对血液病伴感染患者效果最佳，但对铜绿假单胞菌作用较弱。氨曲南作为首个临床单环β内酰胺类抗生素，可抗绿脓杆菌以及需氧、兼性厌氧革兰阴性细菌，其具有青霉素类交叉过敏少、免疫原性弱等特点，因此可替代氨基糖苷来治疗肾功能损害的需氧革兰阴性菌感染，且比3代头孢菌素稳定。针对革兰阳性菌和革兰阴性菌对亚胺培南未出现耐药性，临床上可以合理应用此种抗生素针对儿童细菌性肺炎进行治疗。

儿童细菌性肺炎的病原菌以革兰氏阴性菌居多，其多药耐药问题较为严重，临床治疗应根据致病菌种类合理应用抗生素，利用中华医学会推荐的抗生素治疗经验，不宜频繁更换抗生素，需使用3天无效才考虑更换；老年人可适当放宽；重视青少年耐药菌肺炎。最后根据药敏结果进行降阶梯治疗，以达到临床有效治疗的目的。