经内镜逆行胰胆管造影胆总管取石术后继发出血的危险因素和处理对策分析

梁 毅，钟文洲，林 诚，黄 亮

（1.琼海市人医院消化内科，琼海 571400；2.海口市人民医院，海口 570208；3.海南省人民医院消化内科，海口 571100；4.海南医学院第一附属医院肝胆外科，海口 571100）

内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）作为目前诊治肝胆胰疾病的一项重要技术手段，因其明显的微创优势而广泛应用于临床。但ERCP术操作技术复杂且要求高，因此不可避免出现一定的术中及术后并发症［1］。其中术后继发性出血是较常见且严重的并发症，一旦发生出血，轻则延长患者康复时间，重则威胁患者的生命安全［2-3］。但目前临床上针对经ERCP胆总管取石术后继发出血的危险因素的报道极少，为了能够清晰继发性出血的危险因素，减少继发性出血的发生机会，本研究通过对经ERCP胆总管取石术后患者进行回顾性研究，以期发现影响经ERCP胆总管取石术后继发出血的危险因素，并针对危险因素提出相应的处理对策，以降低发生继发性出血的危险。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP胆总管取石手术患者272例，根据术后是否发生继发性出血，分为出血组（21）与未出血组（251）。所有患者术前排除手术绝对禁忌，患者及家属均签署手术知情同意书且手术已通过医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法主要从患者相关因素及治疗相关因素两方面进行回顾性分析，比较可能引起术后继发性出血的不同因素之间差异，再对筛选出的有统计学差异的指标进行多因素回归分析，分析继发性出血的危险因素。

1.3 统计分析采用SPSS 19.0统计学软件进行相关数据统计分析。计数资料以例数/百分率表示，采用χ2检验（Pearson Chi-Square）进行两样本间比较；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；采用Logistic 回归分析进行ERCP胆总管取石手术后继发性出血的危险因素分析；P<0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 ERCP胆总管取石术后继发性出血情况通过对272例于2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP胆总管取石手术患者术后继发出血统计，结果发现272例患者中共21例患者出现ERCP胆总管取石手术后继发性出血，发生率为7.72%。

2.2 ERCP胆总管取石术后继发性出血单因素分析分别从患者相关因素及治疗相关因素两方面对可能引起ERCP胆总管取石手术后继发性出血的危险因素进行分析，比较不同因素间的差异。结果显示：①患者相关因素方面：女性、口服皮质醇类激素史、术前胆红素水平、胆总管结石大小、十二指肠乳头周围存在憩室、凝血酶原时间（Prothrombin time，PT）、急性胆管炎、急性胰腺炎、病程＞1个月对ERCP胆总管取石手术后继发性出血有显著影响（P<0.05）。②治疗相关因素方面：球囊扩张术（EPBD）、乳头切开术（EST）、术后胆总管结石残余3项对ERCP胆总管取石手术后继发性出血有显著影响（P<0.05），结果见表1。

2.3 ERCP胆总管取石术后继发性出血Logistic 回归分析将上述筛选出的与患者相关因素作为自变量，以术后出现继发性出血为因变量进行多元Logistic回归分析，结果显示十二指肠乳头周围存在憩室、PT、急性胆管炎这三个因素差异有统计学差异（见表2）；同样对筛选出的与治疗相关因素进行多元Logistic回归分析，结果显示EPBD这一因素具有统计学差异（见表3）。

表3 治疗相关因素的多元Logistic 回归分析

3 讨论

随着近年来我国肝胆胰疾病人数的不断攀升，针对该类疾病的诊疗手段不断提升，尤其是因以微创技术为核心的ERCP技术已成为肝胆胰疾病诊治的主流技术手段［4-5］。但ERCP术因操作技术复杂且要求高，术中及术后仍可能出现一定的并发症，尤其术后继发性出血是较常见且严重的并发症，一旦发生出血，轻则延长患者康复时间，重则威胁患者的生命安全［6-7］。因此，尽早研究分析影响ERCP胆总管取石术后继发性出血的危险因素，可一定程度上预防继发性出血的复发，并可作为ERCP胆总管取石手术后患者恢复的有力指导方针。

近年来研究发现，有关行ERCP术引起出血（笼统包括术中出血及术后出血）的影响因素很多报道［8］，但针对ERCP胆总管取石术后继发性出血的危险因素报道较少。本研究主要从患者相关因素及治疗相关因素两方面进行回顾性分析，比较可能引起术后继发性出血的不同因素之间差异，再对筛选出的有统计学差异的指标进行多因素回归分析，分析继发性出血的危险因素，并针对危险因素提出相应的处理对策，以降低发生继发性出血的危险。

本研究显示，通过对272例于2017年5月～2018年5月我院收治的完成ERCP胆总管取石手术患者术后继发出血统计，结果发现272例患者中共21例患者出现ERCP胆总管取石手术后继发性出血，发生率为7.72%；针对ERCP胆总管取石手术后有继发性出血的患者进一步分析，发现，术前十二指肠乳头周围存在憩室、凝血功能障碍、急性胆管炎及术中行EPBD是胆总管结石患者行ERCP治疗后发生继发性出血的危险因素。术前十二指肠乳头周围存在憩室会引发继发性出血的原因主要是十二指肠乳头旁动脉血管环境复杂且手术易引起变异［9-10］，故而针对有该情况的患者需术前综合评估优化手术方案并提高主刀医生的技术水平。针对有凝血功能障碍的患者，临床上一直认为其存在术中及术后出血的危险［11］，因此针对该类型患者进行ERCP胆总管取石手术过程中及术后都应严格控制手术操作的精细度并预先做好出血可能的应急处理方案。术前急性胆管炎患者常存在胆管内压过高而充血水肿的现象，加之结石存在时，易受损伤而引起出血，另外该类患者常同时存在肝功能异常或败血症症状，因而凝血功能可能存在异常［12］，因此针对该类患者应先行进行抗感染治疗，接着进行内镜鼻胆管引流术［13］，降低胆道压力，根据患者情况再行胆总管取石，以预防术后继发性出血的发生。经过多年临床案例的比较可知，与EST相比，EPBD取石一直因出血可能小被认为是较佳的胆总管结石治疗手段［14］，但本研究结果却发现其为ERCP胆总管取石手术后有继发性出血的危险因素之一。猜测可能与EPBD取石具有取石操作次数多，时间长，针对大结石需先碎石且无电凝止血功能有关［15］，因此EPBD取石时手术者需熟练操作，精细操作，并且针对不同类型的结石及患者情况应综合多种技术同时进行取石，以降低出血的可能。

总而言之，针对上述ERCP胆总管取石手术后有继发性出血的危险因素，术前均应充分评估治疗方案，加强手术者的手术技能水平，同时术后应加强对该类患者围手术期的监测及护理，以最大程度降低患者术后继发性出血的发生。