PFNA与股骨头置换治疗老年骨质疏松股骨粗隆间骨折的效果

蔡筱松，刘 恒，周 敏，张 倩，刘宏滨

（中国人民解放军第71集团军医院，徐州 221000）

老年骨质疏松患者是股骨粗隆间骨折(intertrochanter fracture of femur, IFF)的高发人群[1]。此类人群由于自身骨质疏松的原因，骨折多为粉碎性骨折，复位和固定难度较大，术后骨折愈合时间较长，再次骨折率高[2-3]。近年来国内外学者普遍认为老年IFF患者应及早进行手术治疗，以加快骨折愈合，促进功能恢复，降低并发症[4-5]。然而对于治疗术式的选择目前仍存在一定的争议。股骨近端放旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation, PFNA)内固定、股骨头置换、股骨近端钉板系统内固定、动力髋螺钉内固定等在临床上都有较广泛的应用[6-7]。本院近年来开展PFNA内固定和股骨头置换的术式较多，现通过回顾性分析在我院接受治疗的97例老年骨质疏松IFF患者的临床资料，探讨PFNA内固定和股骨头置换的治疗效果，从而更好的指导临床工作。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年1月～2017年8月在我院接受治疗的97例老年骨质疏松IFF患者的临床资料。男43例，女54例；年龄60～80岁，平均(67.3±10.3)岁；骨折类型：Evans Ⅲ型63例，Ⅳ型34例。纳入标准：年龄≥60岁的老年患者；单侧闭合性骨折；受伤时间≤7天；无髋关节或下肢手术史；患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：陈旧性骨折；病理性骨折；开放性骨折；髋关节发育不良；心肺肝肾都重要器官功能障碍；严重高血压、糖尿病等；老年痴呆；帕金森；血液系统疾病；凝血功能障碍；麻醉药物过敏；精神异常无法配合。根据治疗方式的不同分为PFNA组(n=57)与置换组(n=40)。两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

1.2 手术方法所有手术均由同一手术小组完成。

置换组患者进行人工股骨头置换，具体操作如下：腰硬联合麻醉后取健侧卧位。于髋关节后外侧做12cm长切口，逐层分离暴露臀大肌，钝性分离臀大肌与阔肌膜张肌，外旋患侧肢体，暴露外旋肌群，于股骨大小粗隆间窝之处贯穿切断外旋短肌，暴露髋关节上、后、下关节囊及髋臼后上缘，呈T型切开关节囊，暴露骨折处，于股骨小粗隆截骨平面截断股骨颈，取出股骨头。复位小粗隆骨折块，股骨近端扩髓，骨水泥充填，安放水泥型股骨头假体，复位髋关节，缝合关节囊和梨状肌，引流，缝合，术毕。

表1 两组患者一般资料比较

PFNA组患者进行PFNA内固定治疗，具体操作如下：麻醉方法同置换组。仰卧于牵引床，牵引患肢，闭合复位，X光机透视复位满意后，于股骨大粗隆上方做4～8 cm切口，逐层分离暴露大粗隆尖，自大粗隆尖偏内侧置入导针，X光机透视可见导针经股骨粗隆最高点，位于股骨髓腔，沿导针扩髓，将PFNA主钉置入股骨髓腔直至末端与大粗隆齐平，将导针置入股骨颈内，将固定螺旋刀片置入股骨头软骨下5～10 mm 并锁定，X光机透视确认股骨颈干角及前倾角位置正常后，置入远端螺钉，引流，缝合，术毕。

两组患者术后均抗生素常规抗感染治疗3天。同时进行抗骨质疏松治疗，口服阿伦磷酸钠、阿法骨化醇胶丸和鲑鱼降钙素。术后第1天踝泵、股四头肌等长收缩锻炼。置换组术后第3天助行器辅助负重行走锻炼。PFNA组术后半个月扶拐部分负重行走锻炼。

1.3 观察指标(1)围手术情况和术后并发症：比较两组切口长度、手术时间、术中出血量、术中X线暴露次数、下地负重时间、术后疼痛VAS评分。以及切口感染、下肢静脉血栓、肺部感染、低血压等并发症情况。(2)术后1、3、6、12个月，采用Harris髋关节功能量表评估两组患者髋关节功能，满分100分，分数越高表示髋关节功能越好。(3)术后1、3、6、12个月，采用日常生活能力量表 (ADL)评估两组患者日常生活能力，满分64分，分数越高表示日常生活能力越好。

1.4 统计学方法采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，所有符合正态分布的计量数据均以mean±SD描述，组间比较采用t检验，计数数据用百分率表示，组间比较采用C2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术情况和术后并发症比较与置换组比较，PFNA组手术切口长度、手术时间、术中出血量明显减少(P<0.05)，术后疼痛VAS评分明显减轻(P<0.05)，但下地负重时间明显延长(P<0.05)，术后并发症总发生率明显降低(P<0.05)，结果见表2。

表2 两组患者围手术情况和术后并发症

2.2 髋关节功能比较术后1、3个月，置换组髋关节功能优于PFNA组(P<0.05)；术后6、12个月，两组髋关节功能比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表3。

表3 两组患者髋关节功能比较

2.3 日常生活能力比较术后1、3个月，置换组日常生活能力优于PFNA组(P<0.05)；术后6、12个月，两组日常生活能力比较差异无统计学意义(P>0.05)，结果见表4。

表4 两组患者日常生活能力比较

3 讨论

随着我国老年化日益加剧，IFF发病人数逐年增加。骨质疏松是导致IFF高发的重要危险因素，由于老年人群骨密度降低，骨量不断丢失，股骨粗隆间骨小梁减少、稀疏，骨强度下降，容易发生骨折[8-9]。既往对于老年IFF多采取保守治疗，然而长期卧床易导致老年人机体器官结构和功能减退，出现下肢静脉血栓、心肺功能减退、肺炎、泌尿系统感染、褥疮等并发症[10-11]。所以目前国内外专家学者一致推荐老年IFF患者应及早进行手术治疗，从而减少患者长期卧床引起的各种并发症，提高生活质量，降低死亡率。

治疗IFF的术式较多，其中PFNA和股骨头置换是临床应用较为广泛的两种术式。从理论上来讲PFNA内固定更加符合生物力学结构，其中心型固定力臂短、弯矩小、抗剪切力强，内固定所受压力被整体分散[12]。PFNA 螺旋刀片无需预制通道，而是沿导针直接打入，打入过程中挤压周围的松质骨，使原本疏松的松质骨变得结实密集，螺旋刀片表面积宽大，确保了最大的骨质填压及锚合；螺旋刀片自带自锁功能，保证一旦打入便不会退钉，防止股骨头旋转，橄榄形尾部进一步强化了刀片的抗旋转能力[12-13]。因此PFNA尤其适用于伴有骨质疏松的IFF患者。此外，PFNA 可微创固定，手术切口小、手术时间短、避免骨膜及软组织剥离、减少出血量，体现了微创外科的理念。近年来人工股骨头置换技术日趋成熟，其优点在于该术式不存在骨折愈合的时间问题，能够迅速重建髋关节功能，显著减少患者术后卧床时间，可迅速恢复至伤前的活动水平[14-15]。

本研究结果显示：与置换组比较，PFNA组手术切口长度、手术时间、术中出血量明显减少，术后疼痛VAS评分明显减轻，术后并发症总发生率明显降低。以上结果说明，股骨头置换的早期并发症发生率高，考虑与手术创伤大、出血多、过度疼痛等有关；PFNA内固定具有微创外科的优势，其术后并发症少，疼痛较轻。进一步的研究发现：术后1、3个月，置换组髋关节功能和日常生活能力均优于PFNA组；术后6、12个月，两组髋关节功能和日常生活能力比较差异无统计学意义。以上结果说明，股骨头置换能够迅速重建髋关节功能，早期提高患者日常生活能力；而PFNA内固定术后髋关节功能恢复较慢，所以术后下地负重时间明显延长，术后近期日常生活能力也不如股骨头置换患者。这与郑世雄等[16]、王宝鹏等[17]学者的研究结果基本一致。

值得注意的是，由于患者老年且伴骨质疏松，所以对PFNA内固定物缺少足够的把持能力，可能出现内固定松动、髋内翻等远期并发症[12-13]。对于人工股骨头假体的选择也十分重要，生物型假体虽然相容性好，但初期稳定性较差，患者术后仍需长期卧床休息[14-15]。水泥型假体稳定性好，有利于早日下床活动，促进康复，尤其适用于骨质疏松、骨量丢失严重的患者，但水泥型假体也存在骨水泥中毒、心律失常、低血压等风险[14-15]。

PFNA与股骨头置换均能够有效重建老年骨质疏松IFF患者的髋关节功能。PFNA具有创伤小、并发症少、术后疼痛轻等优势，而股骨头置换能够及早重建髋关节功能和提高日常生活能力。笔者认为，应严格把握手术适应证，综合考虑年龄、骨质疏松程度、骨折类型等多种因素，选择最恰当的术式。