MSCT术前诊断结直肠癌及TNM分期评估价值

方 磊，郭 磊，周思桦

（安徽六安市第二人民医院，六安 237008）

结、直肠肠癌是发生于结肠的恶性肿瘤，也是消化道最常见的恶性肿瘤类型，好发于40～49岁年龄段，发病率和致死率均较高。由于结、直肠癌发病隐匿，大多结、直肠癌患者早期可无特异症状，使得早期结、直肠癌诊断存在诸多一定困难。我国自上世纪70年代以来不断完善结、直肠癌的筛查和预防工作，结、直肠癌检出率有明显提高，病死率下降，但结、直肠癌发病率仍居高不下［1-2］，本院每年接受结、直肠根治手术病例呈逐渐增多趋势。以手术切除为主的综合方案是目前结、直肠癌最有效的治疗手段，早期结、直肠癌术后5年生存率可达90%，对延长患者生存时间和改善生活质量具有重要意义。普遍认为，术前精准评估结、直肠肠癌TNM分期被认为是前瞻性评价病灶范围、制定手术治疗方案以及是否给予辅助放化疗的重要依据，对提高患者预后生存率和生活质量尤为重要［3］。随着影像技术尤其是多层螺旋CT（MSCT）的不断进步和经验积累，为临床诊断结肠癌及术前TNM分期评估提供重要影像支持［4］。但目前关于MSCT术前结、直肠癌TNM分期评估的报道以回顾性资料居多，前瞻性报道较少。本研究采用前瞻性研究方法，深入探讨MSCT术前诊断结、直肠肠癌及TNM分期评估的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料前瞻性纳入本院2016年1月～2019年10月期间诊治115例结、直肠癌患者。纳入标准：1）患者性别年龄不限，均因大便习惯改变、血便、腹部胀痛、肛门坠胀感、和腹泻等症状入院就诊；2）术前均接受MSCT检查；3）均具备手术指征，在本院接受结、直肠根治性手术，且手术病理确诊为结、直肠癌。排除标准：1）术前接受放化疗或其他治疗者；2）合并其他腹腔肿瘤者；3）精神意识障碍，不具备配合研究条件者。115例纳入患者男性67例，女性48例；年龄36～84岁，平均年龄（55.92±6.38）岁；肿瘤大体类型包括：隆起型44例占38.26%，溃疡型58例50.43%，其他13例占11.30%；组织学类型包括：腺癌97例占84.35%，黏液腺癌9例占7.83%，其他4例占3.48%。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法所有结、直肠癌患者结肠根治性手术前均接受MSCT检查，仪器采用Philips Brilliance 64 MSCT机，检查前48 h饮食以流食为主，检查前晚用1000 mL生理盐水清洗肠道，检查当天禁食禁水，扫描前15 min肌注654-2降低肠管张力。扫描开始时嘱咐患者先取右侧卧位，经肛门向肠管内缓慢注入1000～1500 mL空气，以患者感到腹部饱胀感且耐受为宜，然后取仰卧位，足先进，行全腹部和盆腔平扫，扫描范围为膈顶至耻骨联合下缘。采用Medrad-DP 100型高压注射器经肘静脉注射欧乃派克对比剂，注射速率4.0 mL/s，注射后30 s（动脉期）、60 ～65s（门静脉期）和120 s（延迟期）行全腹部扫描，扫描范围同平扫，每个扫描序列均在一次屏气下完成。扫描结束后将原始数据进行层厚1～2 mm重建，在计算机后台工作站行多平面重组（MPR）等处理。

1.3 图像分析及分期评估MSCT影像资料均由另外2名未参与本研究的放射科医师进行双盲阅片，观察肿瘤大小、形态、部位、侵犯范围、强化特征、淋巴结数目和有无远处转移等，并参考美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结、直肠癌TNM分期系统（第七版）［5］进行评估，当2名医师诊断结果不一致时充分讨论并得出最终结论。以手术病理结果为金标准，观察术前MSCT对结、直肠癌诊断准确性，重点观察MSCT术前TNM分期评估的准确率，并分析二者诊断的一致性。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计分析，计数资料，n（%）表示，组间数据比较行χ2检验，术前MSCT诊断结果与手术病理金标准采用Kappa一致性检验，理论上Kappa系数≥0.7表示一致性非常好，0.4≤Kappa系数＜0.75表示一致性较好，Kappa系数＜0.4表示一致性较差，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT术前诊断结、直肠癌结果2名放射科医师阅片后，根据结、直肠癌直接征象和间接征象均诊断为结、直肠癌，MSCT术前诊断检出率100%。

2.2 MSCT术前T分期诊断结果由表1可见，金标准T分期：T1～T2分期22例占19.13%，T3分期73例占63.48%，T4分期20例占17.39%。MSCT诊断显示：准确诊断T1～T2分期20例，5例T3低估为T1～T2，准确率为80.00%（20/25），敏感性为90.90%（20/22）；准确诊断T3分期65例，2例T1～T2高估为T3，3例T4低估为T3，准确率为92.86%（65/70），敏感性为89.04%（65/73）；准确诊断T4分期18例，3例T3高估为T4，准确率为85.71%（18/21），敏感性为90.00%（18/20）。MSCT术前T分期诊断准确率为89.57%（103/115），与手术病理金标准T分期一致性检验，Kappa系数=0.857，P=0.000，P<0.05。典型病例如图组1，男（T4aN1bM0），76岁，MSCT显示乙状结肠管壁明显不均匀增厚，管腔局部可见狭窄，肿瘤侵及肠壁全层，增强后可见明显强化，结肠周围系膜增厚，脂肪间隙模糊，术前MSCT评估为T4分期。

表1 MSCT术前T分期诊断结果

图组1 同1例结肠癌患者MSCT-T4分期

2.3 MSCT术前N分期诊断结果金标准N分期：N0分期47例占40.87，N1分期39例占33.91%，N2分期29例占25.22%。MSCT诊断显示：准确诊断N0分期40例，4例N1和2例N2低估为N0，准确率为86.96%（40/46），敏感性为85.11%（40/47）；准确诊断N1分期29例，5例N0分期高估为N1，4例N2低估为N1，准确率为76.32%（29/38），敏感性为74.36%（29/39）；准确诊断N2分期23例，2例N0和6例N1高估为N2，准确率为74.19%（23/31），敏感性为79.31%（23/29）。MSCT术前N分期诊断准确率为80.00%（92/115），与手术病理金标准N分期一致性检验，Kappa系数=0.748，P=0.000，P<0.05。典型病例如图组2，女（T4aN1bM0），63岁，升结肠管壁明显不均匀增厚，管腔偏心性狭窄，肿瘤侵及肠壁全层，增强后可见明显强化，肠周系膜增厚，脂肪间隙模糊，周围可见2枚肿大淋巴结，术前MSCT评估为N1b分期，结果见表2。

表2 MSCT术前N分期诊断结果

图组2 同1例结肠癌患者MSCT-N1b分期

2.4 MSCT术前M分期诊断结果从表3可见，金标准M分期：M0分期97例占84.35%，M1分期18例占15.65%。MSCT诊断显示：准确诊断M0分期95例，2例肝转移因病灶较小，强化特征不明显，低估为M0，准确率为97.98%（97/99），敏感性为100%（95/95）；准确诊断M1分期16例，2例漏诊，准确率为100%（16/16），敏感性为88.89%（16/18）。MSCT术前M分期准确率为98.26%（113/115），与手术病理金标准M分期一致性检验，Kappa系数=0.937，P=0.000，P<0.05。典型病例见图组3，女（T3N0M1a），75岁，乙状结肠管壁不规则增厚，病灶突破固有基层，达浆膜下层，未突破浆膜层，增强后明显强化；肝脏可见多发结节及软组织影，增强后呈“牛眼征”，术前MSCT评估为M1a分期。

表3 MSCT术前M分期诊断结果

3 讨论

图组3 同1例结肠癌患者MSCT-M1a分期

结、直肠癌的病因复杂，至今尚未完全明确，但多认为饮食习惯不良、家族史、饮酒、肥胖、缺乏运动、炎症性肠病、糖尿病、胰岛素抵抗高危人群等会增加罹患结肠癌风险，对于年龄≥40岁且有癌症史或肠道息肉史者是结、直肠癌高危人群，应高度重视结、直肠癌筛查和预防工作，可疑结、直肠癌者应进一步明确诊断和及时接受治疗［6-7］。传统检查手段如内视镜、X线造影能观察腔内病变，但无法观察结肠壁浸润深度以及肿瘤与周围组织关系等情况，作用仅局限于常规诊断，无法做出TNM分期评估。MSCT是目前诊断结、直肠癌的重要手段，与传统CT相比，MSCT能更快速度和更大范围容积扫描，后台具备强大的三维图像处理技术，能更好显示病变范围、浸润深度、淋巴结转移及邻近器官受累情况，为术前评估结、直肠癌TNM分期提供了影像依据，进而指导临床制定手术方案和提高患者生存率［8-9］。本研究对115例结、直肠癌患者行常规MSCT平扫和三期增强扫描，观察肿瘤的血供特点能更客观、更精确显示肿瘤大小及范围，借助MSCT图像薄层重建和后处理技术，能更全面观察肿瘤部位信息，减少部分因容积效应而遗漏的微小病灶，提高检出率和分期准确率［10］。本研究显示，术前MSCT诊断115例结肠癌患者均得到手术病理确诊，检出率100%。MSCT术前TNM分期方面也取得满意效果。

T分期：本研究金标准T1～T2分期22例占19.13%，T3分期73例占63.48%，T4分期20例占17.39%，MSCT诊断准确率分别为80.00%、92.86%、85.71%%，敏感性分别为85.11%、74.36%、79.31%，T分期评估准确率为89.57%，与金标准一致性检验显示Kappa系数=0.857，P=0.000，说明MSCT术前T分期与手术病理结果有较好一致性。T1和T2分期的治疗方案基本相同，二者区分的意义不大，因此多将T1、T2分期合并。本研究显示5例T3低估为T1～T2，2例T1～T2高估为T3，提示T1～T2期与T3期有一定误诊可能，以往报道对此也有提及［11］。是否存在周围脂肪层浸润是区分二者的关键，但T1～T2分期患者炎症、纤维化或充血性反应也可导致脂肪组织浸润表现，T3分期患者肿瘤轻微侵及浆膜层时，周围脂肪间隙尚清晰，而这种微小浸润仅在显微镜下才能看到，因此MSCT无法判断肿瘤侵犯深度，上述原因也是导致MSCT过度或低估T分期的常见原因［12］。3例T3分期过度评估为T4期，原因与肿瘤体积较大压迫周围器官导致周围脂肪间隙消失有关［13］，因此对肿瘤体积较大者需仔细检查，借助MRP等图像处理技术多角度多方位观察，从而提高T分期诊断准确率和灵敏性。

N分期：本研究金标准N0分期47例占40.87，N1分期39例占33.91%，N2分期29例占25.22%，MSCT诊断准确率分别为86.96%、76.32%、74.19%，N分期评估准确率为80.00%，低于T分期89.57%和M分期98.26%。普遍认为淋巴结有无转移是影响患者预后生存情况的重要因子，但相较T、M分期，N分期也是TNM分期的难点，以往多将淋巴结短轴直径＞10 mm或存在≥3个直径＜10 mm淋巴结聚集作为结直肠癌淋巴结转移CT标准，但实际上这种方法敏感性和准确性有待提高，滤泡增生或纤维组织增生易与淋巴结相混淆［14-15］。MSCT借助图像MPR后处理技术，不仅使得淋巴结直径测量更加精确，而且有助于鉴别淋巴结和小血管，降低假阳性［16］。本研究MSCT术前N分期与金标准一致性检验显示，Kappa系数=0.748，P=0.000，说明MSCT术前N分期与手术病理结果有较好一致性。

M分期：本研究金标准M分期：M0分期97例占84.35%，M1分期18例占15.65%。MSCT诊断准确率分别为为97.98%、100%，2例肝转移因病灶较小，强化特征不明显，低估为M0，M分期诊断准确率为98.26%。结直肠癌患者远处转移器官以肝脏最为多见［17-18］，MSCT平扫显示肝脏可见多发结节及软组织影，增强后呈“牛眼征”，此外结直肠癌还能通过血行转移至肺、骨和脑等部位，亦可种植性转移至腹膜，肿瘤转移是患者死亡的重要原因。MSCT三期增强扫描能直观显示肿瘤有无远处转移及累及器官或部位个数，绝大多数情况能准确诊断，仅有少数较小转移病灶因强化特征不明显。本研究显示MSCT术前M分期与金标准一致性检验Kappa系数=0.937，P=0.000，也说明MSCT术前M分期与手术病理结果有较好一致性。

结、直肠癌术前行MSCT平扫和增强扫描，能有效诊断和评估TNM分期，与手术病理结果有较好一致性，对制定治疗方案和改善患者预后生存有重要意义，同时MSCT检查具有安全无创的优点，临床应用价值显著。