蓝激光放大染色内镜在上消化道低级别上皮内瘤变诊断及治疗中的应用

吴维宇，张 军

（成都医学院第一附属医院消化内科，成都 610500）

上消化道上皮内瘤变为上消化肿瘤的癌前病变，即细胞组织结构及形态与发源正常组织存在差异，可按增生程度分为低、高级别，其中低级别上皮内瘤变为轻中度异常增生，国际肿瘤诊疗指南建议［1］，活检病理提示低级别上皮内瘤变者可予以内镜下治疗或者随访观察，因此准确诊断能够指导临床治疗。病理活检为肿瘤术前病变性质确定的主要方式，临床研究报道普通内镜活检与整块切除标本结果有一定差异，存在局限性，相关研究指出对于活检与普通白色内镜结果不一致时需实施进一步诊断检查［2-3］。蓝激光放大染色内镜以激光为光源，且可开展窄波段观察，能够清晰显示病变黏膜微腺管及微血管状态，从而利于疾病病理特点及性质的观察，指导临床治疗，减少侵袭性肿瘤发生，降低患者病死率［4-5］。目前国内关于这方面的报道较少，本研究旨在分析蓝激光放大染色内镜在上消化道低级别上皮内瘤变诊断及治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年10月～2016年10月收治的79例上消化道可疑病变患者，入选标准［6］：经普通白色内镜活检提示为上消化道低级别上皮内瘤变，均接受蓝激光放大染色内镜诊治；伴腹胀、腹痛等腹部不适表现；CT及超声内镜提示淋巴结无转移，无侵及黏膜下层肿瘤。排除标准：肝肾等主要器官明显病变；凝血功能异常；合并其他恶性肿瘤。女34例，男45例；年龄 30～76岁，平均（54.19±8.10）岁；病变位置：胃窦46例，胃体7例，胃角3例，胃低3例，食管20例。

1.2 方法

1.2.1 内镜检查选择Olympus H260 AZI电子放大内镜（深圳市达日激光科技有限公），结合LASEREO蓝激光内镜系统（徐州贝尔斯电子科技有限公司）和VP-4450HD图像处理装置进行。操作前20分钟口服20000U链酶蛋白酶（北京泰德制药股份有限公司，140811，20000U），10mL盐酸达克罗宁（10mL：0.1g，20140912，扬子江药业集团有限公司）。内镜一端放置黑色橡胶帽，调整胃黏膜表面和放大内镜先端聚集距离固定为3mm。初步观察普通白色内镜发现的可疑病灶边界、形态及病灶和周围区域颜色，再分别实施白光单独放大、高对比度模式、高亮模式放大检查，查看病变区域黏膜微血管及微小腺管形态变化，并和周围正常区域对比，分析微血管及微腺管分型。取一次性活钳于病变和背景黏膜交界处采集病变组织，并进行组织病理检查。

1.2.2 内镜治疗于病灶顶点或者周围进行标记，再予以黏膜下注射，待黏膜完全隆起后将黏膜环形切开，实施黏膜下层剥离并切除病灶，处理创面血管及边缘，将切除病变放置于甲醇溶液中保存待检。术后均予以常规补液、抗感染、保护黏膜等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 内镜图像分析相关内镜图像均由计算机随机选取，由多位经验丰富的内镜医师阅片，经讨论协商后得出内镜诊断结果。蓝激光放大染色内镜分型标准：食管早癌Type分型：TypeA、TypeB（B1、B2、B3）。胃黏膜病变VS分型：参照微腺管及微小血管形态分为VS结构消失、不规则及结构规则3类，并按照周围正常黏膜和病变边界是否清晰分为分界线不存在及存在两类，其中将微腺管或者微血管形态不规则/消失且存在分界线、TypeB2、TypeB3判定为内镜下癌性病变［7］，典型病例见图1、2。

1.3.2 病理诊断病变活检组织均予以10%福尔马林溶液固定，常规切片后实施HE染色，由多名经验丰富的病理科医师做病理诊断。组织学评估标准：一次性整块切除为非治愈性切除；一次性整块切除，但标本切缘可能伴癌细胞为可能治愈性切除；一次性整块切除，标本基底及边缘无癌细胞为治愈性切除。分块切除者不予以组织学评估［7］。

1.3.3 并发症观察术中穿孔：内镜下可见胃壁缺损，术后影像学提示纵隔伴游离气体，术中造影提示腹膜刺激征或者造影剂外溢。术中出血：可见渗血。

图1 胃窦上皮低级别内瘤变患者内镜病变体征

1.4 统计学分析数据处理选用SPPS 18.0进行，用mean±SD表示计量资料，比较选用独立样本t检验进行，用［（例）%］表示计数资料，比较用χ2检验，P<0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 蓝激光放大染色内镜与普通内镜活检结果比较以术后病理诊断结果为标准，蓝激光放大染色内镜及普通内镜与术后诊断符合率分别为92.41%（73/79）和56.96%（45/79），敏感度分别为89.87%（71/79）和53.16%（42/79），特异度分别为86.08%（68/79）和50.63%（40/79），蓝激光放大染色内镜病理诊断符合率、敏感度、特异度均高于普通内镜，比较有统计学差异（P<0.05）。

图2 胃角上皮高级别内瘤变患者内镜病变体征

2.2 蓝激光放大染色内镜分型和术后病理结果分析蓝激光放大染色内镜提示食管低级别上皮内瘤变TypeB1型病变为100%（6/6）、TypeB2型为25.00%（4/16）；高级别上皮内瘤变TypeB2型病变为75.00%（12/16）、TypeB3型病变为100.00%（3/3）。胃部低级别上皮内瘤变VS结构规则为100.00%（32/32），高级别上皮内瘤变VS结果不规则或消失为90.90（20/22），见图1、2及表1。

表1 蓝激光放大染色内镜分型和术后病理结果分析［（例）%］

2.3 治疗结果切除病变直径为（2.64±0.65）cm，平均手术时间为（97.65±10.21）min，4例患者病灶术后全瘤病理结果脉内伴癌栓，余下病灶均达到治愈性切除，病灶一次性完整治愈性切除率和完整切除率分别为96.20%（76/79）和100.00%（79/79）。5.06%（4/79）例患者术中穿孔，2.53%（2/79）例出血。术后随访6～12个月，随访期间患者均无复发及病灶残留。

3 讨论

上消化道肿瘤为肿瘤科常见疾病，其中胃癌及食管癌较为常见，病死率较高，上皮内瘤变为其癌前状态，积极处理能够显著减少肿瘤负荷［8］。内镜下筛查及随访为诊断上皮内瘤变的重要方式，但多个研究显示［9-10］，部分内镜诊断为低级别上皮内瘤变者随访中证实为漏诊早癌，少数高级别上皮瘤变者手术后判断一致，多数已进展为早癌甚至进展期癌。同时临床实验表明［11］，普通内镜活检难以客观反映疾病整体病变程度，本结果显示普通内镜组与术后病理诊断符合率为56.96%（45/79），且敏感度及特异度均高于普通内镜组，与研究结果相似。理想的内镜显像模式需满足实时采集图像、靶向活检、显微分辨率高等特点［12］。上消化黏膜出现恶性转化后能够引起黏膜微血管及微腺管形态出现改变，蓝激光放大染色内镜为最新研发的新型诊治技术，其分辨率及像素较高，能够利于黏膜细微结构的观察，且可准确评价其形态［13］。其可利用激光光源，并融合独特图像处理技术，从而得到层次感丰富、清晰及明亮的图像，增加癌前病变的辨识度［14］。蓝激光放大染色内镜的高对比度模式可提高黏膜细微结构对比度，且可放大其形态，增加病变表面微腺管及微血管清晰度，利于疾病良恶性的鉴别，也可评估浸润深度［15］。高亮模式含白光功能，可增强观察条件较差、光量少难以显现部位对比度［16］。本结果显示，蓝激光放大染色内镜下食管低级别上皮内瘤变主要为TypeB1型，高级别主要为TypeB2、TypeB3型，胃部低级别上皮内瘤变VS结构规，高级别上皮内瘤变VS结果不规则或消失，其与术后诊断符合率明显高于普通内镜，进一步证实其为上消化道上皮内瘤变诊断的可靠方式，可作为癌前病变诊断的新方式［17］。国外也有相关研究报道［18］，蓝激光放大染色内镜能够利于病变组织的病理诊断，且可预测其浸润程度。

高级别上皮内瘤变者多建议外科手术或者内镜下治疗，但低级别上皮内瘤变处理意见尚无达到一致［19］。本研究对普通内镜提示上皮内瘤变者均实施内镜黏膜下剥离，结果显示，病灶一次性完整治愈性切除率和完整切除率分别为96.20%（76/79）和100.00%（79/79），且随访期间患者均无复发及病灶残留，少数患者术中出现穿孔及出血，经内镜下钛夹夹闭、高频热活检钳止血等对症处理后均得到纠正。说明，蓝激光放大染色内镜下治疗上消化道内皮瘤变的可行性高，安全可靠，笔者建议对于普通内镜活检认为低级别上皮内瘤变者需加以蓝激光放大染色内镜检查，不仅能够明确诊断，且可发挥治疗目的。但此项技术的开展时间较短，且图像分析存在一定的主观性，同时本研究为单中心研究，纳入对象较少，随访时间有限，结果仍需大样本量、多中心研究询证。

蓝激光放大染色内镜为上消化道上皮内瘤变的有效诊断方式，能够利于上消化道黏膜病变分型，且可发挥治疗作用，改善患者预后。