转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄在肝胆管结石治疗中的应用

谭志国，彭创，孙增鹏，刘剑鸣，厉鸥，易为民，吴金术

[湖南师范大学附属第一医院（湖南省人民医院） 肝胆外科/湖南省胆道疾病防治临床医疗技术研究中心，湖南 长沙 410005]

肝胆管结石在我国发病率居世界前列，达2%～25%[1]，占胆石症患者38%[2-3]，因其高残余率、高复发率等，常需多次手术，一直是肝胆外科的棘手问题[4-7]，而肝胆管结石的发生发展与胆道的炎症、狭窄等因素密切相关[8-10]，胆道的狭窄和结石的发生互为因果，而且是结石复发的重要原因[11-13]。如何解除胆管狭窄，一直是肝胆外科的热点与难点[14]。狭窄胆管切开整形后修复的方式很多，包括采用带蒂胆囊瓣、肝圆韧带、空肠瓣、胃瓣等。但是受病变的原因及程度的影响，实际操作困难，远期疗效欠佳[15]。2016年1月 1日—2018年12月31日湖南省人民医院收治的36例肝门胆管狭窄患者，采用转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄、肝胆管盆式Roux-en-Y内引流术，疗效满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例，男15例，女21例；年龄44～74岁，平均年龄（52.6±11.5）岁。主要临床表现为反复畏寒发热，上腹部疼痛，黄疸。本组患者既往手术0 ～4 次，平均手术2.3 次，手术方式主要包括胆囊切除，胆道探查，肝方叶切除、左肝外叶切除、右后叶切除、胆肠内引流等。入选标准： (1) 已行转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄的病例；(2) 术前肝功能评分为Child A级；(3)术前影像学检查诊断为肝胆管结石、肝门部狭窄，临床资料完整。排除标准：(1) 术中快速病检显示胆管有癌变；(2) 行大范围肝切除（半肝、肝三叶切除）病例；(3)合并有糖尿病、先天性红斑狼疮、肾功能不全、心脏支架置入者；(4) 合并有精神疾病者。所有患者术前都签署手术知情同意书。

1.2 术前评估

术前常规完善腹部B超、CT、MRI+MRCP等检查（图1）。明确结石的分布，胆管走形，狭窄胆管位置，评估肝硬化程度，肝脏形态及体积。

1.3 手术方法

全麻后常规消毒铺巾，反“L”形切口常规入腹、或切除既往手术瘢痕入腹，分离腹腔内粘连，切开胆总管探查取石，发现肝门部胆管狭窄，先向左侧“四边法”[16]切开左肝管口狭窄、敞开左肝管，并顺势切开右肝管口显露肝内二级胆管的开口，直视下取石并配合术中胆道镜、B超检查尽可能取尽结石。胰腺上缘横断胆管，将远断端剪一圈送快速病检，残端以4-0 可吸收线连续往返缝合关闭；游离已经敞开的肝外胆管作为胆管瓣，转移胆管瓣向左侧或右侧、以4-0可吸收线与左肝管拼合整形（黏膜对黏膜、保持内壁光滑）、形成胆管盆（图2），解除肝门部胆管狭窄，再行胆肠Roux-en-Y内引流。

若因肝形态比例失调致肝门内陷，肥大的肝方叶覆盖压迫肝门胆管，影响胆道引流，可切除肝方叶，充分显露肝门部狭窄胆管，其他操作与上述相同。

图1 术前CT 平扫可见肝内胆管多发结石伴胆管扩张、积气，肝形态比例失调Figure 1 Preoperative CT plain scan showing multiple intrahepatic stones with gas accumulation and bile duct dilatation, and morphological changes of the liver

图2 术中图片 A：肥大肝方叶压迫肝门，难以显露狭窄胆管；B：切除部分肝方叶以充分显露狭窄胆管；C：箭头所示为切除部分方叶后，狭窄胆管得以显露，“四边法”打开狭窄胆管；D：切开狭窄的左、右肝管，游离胆管瓣；E：转移胆管瓣向左，与左肝管拼合整形，形成胆管盆；F：行胆肠Roux-en-Y 内引流Figure 2 Intraoperative views A: Hypertrophic quadrate lobe of the liver covering the porta hepatis; B: Resection of the hepatic quadrate lobe to fully expose the stenotic bile duct; C: Arrow pointing the exposure of the stenotic bile ducts after quadrate lobe resection, and opening the stenotic bile ducts with “four-sided method”; D: Cutting the left and right hepatic ducts to dissociate the biliary flap; E: Transposing the biliary flap to the left side to combine the left hepatic duct to create a biliary basin; F: Roux-en-Y internal internal drainage

1.4 观察指标

手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后并发症、吻合口再狭窄、结石残余等情况。

1.5 随访

所有患者通过门诊、电话随访，复查项目包括血常规、肝功能、腹部B超或CT等，随访截止日期为2019年12月31日。

2 结 果

2.1 术中情况

36例患者均采用转移胆管瓣修补肝门胆管狭窄后行胆肠内引流，其中联合萎缩的右后叶切除3例、左肝外叶切除6例，联合肥大的肝方叶切除1 1例，3例患者既往曾行胆肠内引流术（胆管空肠侧侧吻合），行内引流重建术。手术历时（256.4±98.2）min，术中失血量（218.5±68.1）mL。

2.2 术后情况

术后平均住院日（10.3±3.2）d，术后出现胆汁漏1例，不完全性肠梗阻1例，腹腔积液2例，胸腔积液2例，均保守治疗治愈，未出现Clavien-Dindo IIIa级[17]以上并发症，无围术期死亡病例。术后复查有3例仍有少量结石残余，残石率8.3%。

2.3 随访情况

本组所有患者出院后采用门诊、电话随访，随访率100%。中位随访时间23.6（12～46）个月。所有患者术后均恢复正常生活、工作；复查CT示胆肠吻合口通畅，肝内胆管扩张、积气较术前好转（图3）；有2例偶发反流性胆管炎，能自行缓解；3例因腹痛腹胀，发热等再次就诊，发现结石复发，复发率8.3%。

图3 术后复查CT 结果显示结石基本取尽；胆肠吻合口通畅，胆管扩张、积气较术前好转Figure 3 Postoperative CT scan showing complete removal of stones, patent biliary-enteric anastomosis, and improvement of the bile duct dilatation and gas accumulation

3 讨 论

我国是肝胆管结石的高发地区[18]，特别在我国中西部欠发达地区，仍是多发病、常见病，且结石的复发率较高，达30%～60%[19-20]。手术是目前治疗肝胆管结石的主要治疗方式[21-22]。早年黄志强院士提出其治疗原则：取净结石，去除病灶，解除狭窄，通畅引流。其核心内容应该是解除狭窄，因为狭窄不解除可导致：(1) 结石取不净； (2) 引流不通畅；(3)反复发作胆管炎；(4) 受累胆管、肝组织纤维化增生恶变等。肝门部胆管狭窄其后果更严重，常可出现肝脏萎缩-肥大征、肝门移位、肝脓肿，甚至肝硬化门静脉高压症、肝功能衰竭等严重并发症[23-26]。

本组患者术前反复出现畏寒发热、上腹部疼痛、黄疸等，有的虽经4 次手术、甚至切除肝方叶、左肝外叶、右肝后叶，仍然症状依旧、治疗效果不佳，究其原因还是肝门部狭窄没有解除、没有很好的敞开肝门、引流不通畅所致。3例患者既往曾行胆肠内引流术，由于肝门部的狭窄没有解除，肝内胆管仍堆满了结石、反复发作胆管炎，这也是再手术的主要原因[27]。

在上个世纪90年代，笔者中心提出以胆管拼合整形为基础的肝胆管盆氏内引流[28]。转移肝总管瓣修补肝门狭窄是对其内容的丰富和补充。操作主要包括：显露肝门→切开肝外胆管→敞开肝门→直视下取石→术中胆道镜检查→横断肝总管→转移胆管瓣拼合形成胆管盆→胆肠内引流。转移胆管瓣的制作要点：(1) 排除胆管组织癌变或非典型性增生的情况；(2) 横断胆管前，先解除肝门的狭窄，充分的敞开肝门，观察所需胆管瓣长度，再横断胆管；(3)横断胆管的操作技术：扪触到肝固有动脉（PHA）→PHA与胆总管之间进行分离→找到门静脉（PV）前壁、保护好PV→中弯血管钳在胆总管后方、PV前方由内向外穿出→扪触胆总管右后方→排除变异的肝右动脉→按照预估胆管瓣长度横断胆总管；(4) 胆总管周围慢性炎症重、局部结构不清、难以找到PV时可以使用胆管壁外注射生理盐水的方法进行胆管的分离。

有的患者肝方叶肥大，肝门深埋，虽然方叶肝实质正常，但其危害在于：(1) 不利于肝门显露和切开肝门胆管的手术操作；(2) 即便向上牵开肝方叶完成胆肠吻合，术后肥大的肝方叶仍会压迫胆肠吻合口不利于胆汁通畅引流，故这些患者需要先切除肝方叶。本组有11例属于这种情况，切除肝方叶便于敞开肝门[29]。

敞开肝门胆管的操作，常从左侧开始，因为左肝管较长且易与肝总管形成反向成角，切开狭窄的左肝管口，常可以显露右侧二级胆管的开口，既方便取石、也便于转移胆管瓣与左肝管拼合；如果左右肝管均有狭窄，先使用“胆囊床途径”、“肝圆韧带途径”切开左右肝管口的狭窄[30]， 充分敞开肝门；观察左右肝管的下切缘与胆总管切缘的关系，通常只有一侧“反向成角”，胆管瓣转移向“反向成角”一侧，再进行拼合整形。

逐支胆管直视下检查和取石，常可以将肝段的胆管结石取净，加上宽阔的肝胆管盆、牢固的胆肠吻合，故术中常不需放置T管。但关腹前一定要注意空肠是否胀气，若胀气要探查回肠，查找空肠胀气的原因，松解肠粘连，减少术后反流性胆管炎的发生。

转移胆管瓣与肝管的拼合常只转移向一侧，多为左侧，既可以达到修补肝门狭窄的目的，也可以减少胆管盆的张力。采用4-0 可吸收缝线，按“外进外出”原则连续缝合，线结打在胆管盆外，保持盆内壁光滑平整。胆管空肠吻合采用端侧吻合，4-0可吸收线黏膜对黏膜外翻缝合，保持内壁光滑。

对于肝胆管结石合并肝门部胆管狭窄的患者，如何解除狭窄，降低结石残留的发生率一直是胆道外科医生追求的目标[31]。结合本组病例，作者认为采用转移胆管瓣修补肝门部胆管狭窄是安全有效的，可供临床借鉴。