肝细胞癌患者术后早期复发的危险因素分析及风险评估 模型构建

周晨阳，周江敏，胡新昇，王金林，罗一鸣，舒畅，陈孝平，张志伟

（华中科技大学同济医学院附属同济医院 肝脏外科，湖北 武汉 430030）

肝细胞癌是世界最常见的肿瘤之一，也是全球癌症病死率第二的恶性肿瘤。中国是人口大国，也是肝细胞癌大国，全球每年新发肝细胞癌病患中约有一半以上出自中国[1-2]。迄今为止，外科切除仍是肝细胞癌最有效的治疗方法，但术后复发是影响治疗效果的重要因素[3]。根据复发时间，术后复发可分为早期复发（术后2年内）和晚期复发（2年后）[4-5]。术后早期复发严重影响肝细胞癌患者的预后，肝细胞癌术后2年内死亡的主要原因是肿瘤的早期复发[6]。因此，本研究主要探讨影响肝细胞癌患者术后早期复发的危险因素，为预测复发风险、改善预后提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2011—2016年华中科技大学同济医学院附属同济医院就诊的225例肝细胞癌患者。纳入标准：(1)年龄1 8 ～7 5 岁，性别不限； (2) 临床诊断为肝细胞癌， 巴塞罗那分期（Barcelona Clinic Liver Cancer，BCLC）A或B期， 行根治性肝切除；(3)Child-Pugh肝功能分级为 A级，或B级但经护肝治疗后恢复至A级；(4) 不伴随其他的恶性疾病；(5) 无严重的心、肺、脑等器官的器质性疾病；⑹ 临床资料齐全；⑺ 自愿签署知情同意书。排除标准：(1) 孕妇及哺乳期妇女；(2) 有器官移植病史；(3)术前行其它抗肿瘤治疗及免疫治疗；(4) 药物滥用者，或患有可能干扰研究依从性的心理或精神等疾病；(5) 无法获得随访资料；⑹ 研究者认为不适合本研究的其它情况。

1.2 分析指标

早期复发患者例数；患者各项基线指标：性别、年龄、肿瘤最大径、肿瘤个数、肝功能分级、HBV-DNA、甲胎蛋白（AFP）水平、血小板计数（PLT）、碱性磷酸酶（ALP）水平、中性粒细胞-淋巴细胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）水平、肝切除方式及术中输血与肝门阻断与否等。

1.3 随访

术后半年内每1个月1次，术后2年内每3个月1次。术后3～5年每6个月1次，术后5年以上每1年1次，直至死亡或失访。随访包括体格检查、肿瘤标志物和肝脏影像学检查（肝脏超声、肝脏CT或MRI）。同时每年进行1次胸部CT平扫。

1.4 统计学处理

通过Epidata 3.0建立数据库，应用SPSS 26（IBM）进行数据分析。分类变量用实际频数表示，定量资料用中位数及四分位数来描述。Logistic 回归模型确定独立危险因素，ox 回归模型建立预测模型。运用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）及曲线下面积（area under curve，AUC）评价预测效能。以α=0.05（双侧）作为检验水平。

2 结 果

2.1 患者早期复发情况及其他基线资料

225例患者中，130例患者在术后2年内复发（早期复发），占57.8%。男179例，占79.6%；中位年龄52岁。201例患者入院时Child-pugh分级为A级，24例患者入院时Child-pugh分级为B级，但经护肝治疗后恢复至A级。肿瘤中位最大径为 3.4（2.4～4.75）cm，191例患者为单发肿瘤，34例患者为多发肿瘤。其他基线资料见表1。

2.2 术后早期复发的危险因素

单因素Logistic回归分析显示肿瘤最大径、肿瘤数目、γ-G T、NLR 与术后早期复发有关（均P＜0.05）。多因素Logistic回归分析显示肿瘤数目（HR=2.737，9 5% C I=1.63 ～7.047，P=0.37）、γ-GT（HR=1.016，95% CI= 1.008～1.024，P＜0.001）、NLR（HR=1.355，95% CI=1.013～1.812，P=0.041）为肝细胞癌术后早期复发的独立危险因素（表2）。

表1 225例肝细胞癌患者的基线资料Table 1 Baseline characteristics of the 225 HCC patients

表2 影响肝细胞癌患者早期复发的单因素和多因素分析Table 2 Univariate and multivariate analysis of factors for early recurrence in HCC patients

2.3 γ-GT、NLR 预测早期复发的ROC 曲线分析

γ-GT预测预后的AUC为67.6%（95% CI= 60.7%～74.5%），最佳截断值为108 U/L，其敏感度和特异度分别为34.6%和96.8%。NLR预测预后的AUC为59.1%（95% CI=51.6%～66.6%），最佳截断值为2.11，其敏感度和特异度分别为5 2.3%和6 5.3%。利用SPSS软件建立γ-GT和NLR联合指标，该指标AUC为70.4%（95% CI= 63.6%～77.1%），最佳截断值为0.57，其敏感度和特异度分别为52.3%和81.1%。γ-GT&NLR联合指标预测肿瘤复发优于单一指标（图1）。

图1 γ-GT、NLR 以及γ-GT 与NLR 联合预测肝细胞癌患者术后早期复发的ROC 曲线Figure 1 ROC curves of γ-GT, NLR and γ-GT plus NLR in predicting early postoperative recurrence in HCC patients

2.4 评分系统建立

分别将NLR 、γ-GT、肿瘤个数纳入回归方程， 得到复发风险函数：Y=0.254X1+0.016X2+0.973X3-1.390，X1、X2、X3分别代表NLR、γ-GT、肿瘤数目。根据HR值，将γ-GT＞108 U/L赋值为1，NLR＞2.11赋值为2，肿瘤个数＞1赋值为3，否则赋值为0。可得危险评分界值为0 ～6 分。＜3 分为低危组，≥3 分为高危组。Kaplan-Meier曲线分析低危组1、3、5年的无病生存率分别为76.9%、44.5%和32.8%，而高危组为33.4%、20.1%和6.69%，两组差异有统计学意义（P＜0.001）（图2）。

图2 高危组与低危组Kaplan-Meier 生存曲线Figure 2 Kaplan-Meier survival curves for high-risk group and low-risk group

3 讨 论

肝细胞癌切除术后5年内复发率高达70%，并且大多数在术后2年内长出新的病灶[7]。早期复发（＜2年）多表现为局部浸润、肝内播散和肿瘤自身生物学特征改变[8]，肝癌术后早期复发是导致患者预后不良的重要因素。因此有效预测早期复发的指标将对患者的危险分层具有重要意义。

NLR 是癌症患者术后病死率的有效预测因子。术前NLR水平可以预测肝切除以及肝移植术后肝癌患者的无病生存率（disease-free survival，DFS）及总生存率（overall survival，OS）[9-10]。研究[11]表明中性粒细胞分泌大部分血管内皮生长因子，这是一种已知的参与肿瘤发展的促血管生成因子。此外，中性粒细胞通过产生精氨酸酶，一氧化氮和活性氧而抑制淋巴细胞、自然杀伤细胞和活化的T细胞的细胞毒活性，因此具有免疫抑制性[12]。由于肿瘤刺激，与肿瘤相关的巨噬细胞活性增加，导致中性粒细胞增多和/或淋巴细胞减少[13-15]。淋巴细胞介导抗肿瘤免疫，淋巴细胞减少提示肿瘤特异性T细胞数量减少[16]。NLR反映中性粒细胞与淋巴细胞的相对比例，高NLR水平意味着淋巴细胞少于中性粒细胞，淋巴细胞减少，可能导致淋巴细胞对恶性肿瘤的免疫反应较差，从而影响预后，增加肿瘤复发的风险[17-19]。另外，术前NLR值对微血管浸润（microvascular invasion，MVI）具有预测价值[20]。NLR截断值目前没有达成一致。Kim等[18]研究报道的NLR截断值为2.0，而Hung等[21]报道的NLR截断值为2.5。Gomez等[22]发现术前NLR≥5是无病生存期和总生存期的不良预测指标。本研究发现NLR是术后早期复发的独立危险因素，预测截断值为2.1。不同研究者确立的NLR截断值存在较大差异，这可能需要大样本、多中心、前瞻性研究来进一步探讨。

肝功能检查是广泛用于临床的血液测定，其中γ-GT的水平反映肝细胞的损伤程度，与细胞完整性或与胆道疾病有关[23]。一些研究[24-25]表明γ-GT升高可以造成DNA损伤、促进肿瘤进展、转移，提示恶性肿瘤患者的无病生存期较短[26-28]。此外，肝切除后血清γ-GT水平能预测肝癌患者的预后[29-30]。本研究发现术前血清γ-GT是术后早期复发的独立危险因素，其预测截断值为108 U/L。

联合NLR和γ-GT可用作肝癌的早期复发的预测因子，可提高单一指标的预测能力。为了减少混杂因素影响肝细胞癌患者的生存和复发，本研究将其他危险因素（如肿瘤大小，肿瘤数目等）纳入Logistic回归分析，发现肿瘤是否多发也是影响预后的重要因素。肿瘤数目越多，提示肿瘤呈多中心发展，因而这类患者更易复发和转移[31]。相较于影像学检查成本昂贵、具有辐射危害、肝硬化背景下微小结节性质难定，NLR、γ-GT是血常规和肝功能的常见指标，简单易得，再联合肿瘤数目，可对肝细胞癌患者早期复发进行危险分层。

本研究有几个局限性需要解决。一方面，由于NLR、γ-GT值是一个动态变化的过程，本研究仅使用基线值来预测结果，因此可能会遗漏很多信息。另外本文是一篇回顾性研究，且样本量较小，可能存在选择偏倚。本研究结果仍需要大规模、多中心前瞻性研究来验证。