机械通气重症患者实施以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛的效果分析

李璐

（河南省郑州市第七人民医院重症医学科 郑州450006）

重症医学科患者病情严重，多意识不清、昏迷，自主呼吸功能丧失，需进行机械通气，但重症患者在机械通气期间，因疾病、疼痛等多种因素刺激，机体处于强烈的应激反应中，易造成人机对抗、意外拔管等事件发生[1～2]。因此镇静治疗可使患者进入安静睡眠状态，缓解侵入性操作、疾病等刺激，维持稳定的血流动力学。但对机械通气重症患者的镇静深度，临床一直存在争议，不同医院采用的镇静药物剂量也存在一定差异。有学者认为，镇静镇痛能够缓解机体的应激反应，但适度镇静比例应比实际低，若镇静过度会增加定向力丧失、苏醒延迟、低血压、感染等并发症[3]。本研究探讨机械通气重症患者实施以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院重症医学科2018 年1 月～2019 年8 月收治的机械通气患者88 例为研究对象，按随机双盲法分为对照组与观察组，各44 例。对照组男28 例，女16 例；年龄25～73 岁，平均（48.72±6.39）岁；原发疾病：呼吸系统疾病25 例，脓毒血症11 例，腹膜炎6 例，肝胆疾病2 例。观察组男30 例，女14 例；年龄25～72 岁，平均（49.15±6.40）岁；原发疾病：呼吸系统疾病24 例，脓毒血症12 例，腹膜炎5 例，肝胆疾病3 例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）具备机械通气指征，年龄≥18 岁；（2）持续镇静、镇痛时间≥48 h；（3）具有一定意识；（4）家属对研究内容知情，自愿签署知情同意书。排除标准：（1）伴严重神经系统疾病、认知障碍疾病；（2）有颅脑器质性病变及听力、视力障碍；（3）有毒品依赖、酗酒史及阿片类止痛药物依赖史；（4）有镇静催眠药物依赖史；（5）研究期间退出。

1.3 镇静镇痛方法 两组先去除病房、医源性刺激。对照组采用常规药物镇静镇痛，舒芬太尼注射液（国药准字H20054172） 负荷剂量0.15～0.25 μg/kg，维持剂量0.1～0.3 μg/（kg·h）；丙泊酚注射液（国药准字H20040079）负荷剂量1.0～2.5 mg/kg，维持剂量0.5～4.0 mg/（kg·h）；右美托咪啶注射液（国药准字H20090248）0.2～1.5 μg/kg。采用镇静程度评估表（RASS）镇静评分，每4 小时评估1 次，使其维持在-2～3 分，根据评分调整剂量。每天6:00 停止镇静药物的输入。观察组镇静镇痛方案采用以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛。先进行疼痛评估，浅镇静流程持续镇静，以舒芬太尼注射液0.5～2.0μg/（kg·h）静脉滴注，采用重症监护疼痛评估表（CPOT）评估疼痛，使评分维持在0～4 分；丙泊酚注射液0.5～3.0 mg/（kg·h）泵入，按0.5 mg/（kg·h）速度调节；若镇静不达标，取右美托咪啶注射液0.2～0.7 μg/（kg·h）泵入；咪达唑仑注射液（国药准字H20143222）0.04～0.20 mg/（kg·h）持续泵入，使RASS 评分维持在-2～0 分。每1 小时评估1 次RASS 评分，根据评分调整药物剂量。两组镇静镇痛至离开ICU。

1.4 观察指标 （1）比较两组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量；（2）比较两组机械通气、ICU 入住时间；（3）比较两组机械通气期间意外拔管、人机对抗、气管切开等不良事件发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件处理数据。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料用%表示，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量比较 观察组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量比较（±s）

表1 两组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量比较（±s）

组别 n 丙泊酚总剂量（mg） 右美托咪啶总剂量（μg）观察组对照组44 44 tP 4 625.84±587.46 7 254.86±1 021.65 14.798 0.000 128.46±42.78 358.69±58.51 21.065 0.000

2.2 两组机械通气、ICU 入住时间比较 观察组机械通气、ICU 入住时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组机械通气、ICU 入住时间比较（d，±s）

表2 两组机械通气、ICU 入住时间比较（d，±s）

组别 n 机械通气 ICU 入住观察组对照组44 44 tP 8.08±2.49 12.87±2.61 8.808 0.000 11.86±6.72 21.78±7.18 6.691 0.000

2.3 两组通气期间不良事件发生率比较 观察组通气期间发生意外拔管1 例，气管切开3 例，不良事件发生率为9.09%；对照组发生意外拔管2 例，人机对抗2 例，气管切开10 例，不良事件发生率为31.82%。观察组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.657，P=0.017）。

3 讨论

重症机械通气患者进入ICU 后，机体始终处于一个强烈的应激状态，虽然应激反应是保护机体适应环境的重要机制，但过度应激反应会给机体带来损害。镇静、镇痛是减轻机体应激反应的重要措施，是重症患者的基本治疗方案，也是保护及挽救器官储备功能的重要措施。但关于镇静深度，临床一直存在争议。冉群英等[4]的研究中观察组行轻度镇静，对照组行常规镇静，结果观察组机械通气、住ICU时间及总住院时间均短于对照组（P＜0.05）。李玉伟等[5]将268 例机械通气患者纳入研究，其中住院病死率30.5%，3 个月病死率47.0%，多元相关风险因素回归分析提示，早期镇静过深是脱机时间延长、3个月病死率增加的独立危险因素。有较多研究表明深镇静的危害，因此选取合理的镇静深度十分必要。浅镇静方案维持患者对外界刺激保持基本的反应及生理应激反应，能相应减少呼吸系统、循环系统的抑制，增加生理应激反应，避免发生心肌缺血[6]。为了实施更好的镇静方案，需辅以镇痛治疗。本研究采用以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛方案，将浅镇静作为目标，动态评估患者镇静状态，能够实时调整镇静、镇痛药物剂量，以免发生过度镇静情况，以此相应减少镇静、镇痛药物的使用剂量，提高用药精准性[7]。本研究观察组丙泊酚、右美托咪啶给药剂量均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果肯定了浅镇静的应用效果，可作为目标，根据患者个体化需求调整药物剂量，达到早期、最小化镇静。

同时浅镇静能够保留患者基本的语言功能、感知能力，存在有意识的主观反应，对呼吸、循环无抑制，保持良好的咳嗽反应能力及呼吸道廓清能力，以此能判断患者脱机、拔管指征，缩短患者机械通气时间，减少长期通气气管切开等发生率。本研究中观察组机械通气、ICU 入住时间短于对照组，通气期间不良事件发生率9.09%，低于对照组的31.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛，将浅镇静作为调控目标，能够促进患者尽快恢复，减少不良事件的发生。但关于浅镇静的指标及相关禁忌证仍未明确，无论采用何种镇静深度，均需减小风险，平衡损益。

综上所述，以浅镇静为目标导向性的程序化镇静镇痛能够减少重症监护患者镇静药物使用剂量，缩短其通气时间，使其尽快恢复自主呼吸。