高血压性脑出血早期血肿增大的危险因素及与脑微血管病变的相关性

任梦诗，张晓阳，耿银龙

(许昌市中医院中风二科，河南 许昌 461000)

脑出血是近年来发病率越来越高的常见多发性脑血管性疾病，具有发病急、治愈难以及死亡率高的特点，其中高血压是该病发病的主要原因，血肿占位是迅速致病并导致预后较差的重要因素。高血压性脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的发病机制主要为高血压所致的血管壁破裂，致使血液进入脑组织间隙，当出血达到一定的体积后可对外围组织造成挤压，出现水肿，进而引发神经功能的缺损，这也是该病致死的首要原因[1]。一般情况下脑出血可在30min内停止，但部分患者在出血停止后可在短时间内再出血而影响预后。因此探讨影响高血压性脑出血患者血肿增大的危险因素，对于早期干预防止血肿增大有着重要意义[2]。另外，近年来的临床研究表明，脑微血管病变是脑出血患者中发病率较高的小血管病变，其发病率可达70%左右[3]，目前不少学者认为脑微血管病变可增加脑出血的风险近50倍[4]，但对于脑微血管病变是否会影响脑血肿的增大鲜有报道，因此本研究旨在对此进行研究为临床判断病情的发展提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取我院2017年6月至2018年12月间收治的117例高血压性脑出血患者作为研究对象，患者年龄39～86岁，平均年龄(60.13±10.28)岁，男性75例，女性42例，首次脑CT检查的出血量为15～57 mL。纳入标准：(1)符合《2007年成人自发性脑出血治疗指南》中脑出血的诊断标准[5]；(2)具有高血压病史，首次病发脑出血；(3)发病后6h内入院并行首次CT检查，检查结果显示为单发血肿；(4)自愿接受相关检查并作为研究资料，家属签署知情同意书。排除标准：(1)外伤性脑出血；(2)具有出血性卒中史、开颅手术史者；(3)合并有颅内肿瘤、血管急性、烟雾病等其他影响脑出血的疾病者；(4)合并有严重心、肺、肝、肾疾病者；(5)24h内死亡者。

1.2 方法(1)治疗方法：所有患者入院后均完善相关检查，并给予常规改善脑循环、降低颅内压、维持水电解质平衡、控制血压、促血肿吸收等对症支持治疗。(2)血肿面积计算方法：以CT检查图像为依据，采用多田设计公式[V(mL)=最大血肿面积层面血肿的最长直径×中层面上与最长直径垂直的最长径线×血肿高度]分别计算患者6h内出血量(V1)和24h后出血量(V2)，以二次出血量大于首次出血量33%及以上为血肿增大。(3)脑微血管病变检测方法：入院后对患者进行SWI检查，判断是否有脑微血管病变发生，所有影像学检查均由指定两名经验丰富影像学医生进行，且诊断一致。

1.3 统计学方法将所得结果录入SPSS 24.0软件进行统计学处理及分析，其中计量资料采用“均数±标准差”表示，计数资料采用n(%)表示，计数资料比较则采用卡方检验进行单因素分析，等级资料比较采用Z检验，对具有统计学意义的因素进行进一步logistic回归分析，血肿增大与脑微血管病变程度关系采用采用Spearman相关性分析，均以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关临床资料分析血肿增大组和非血肿增大组患者在收缩压水平、首次血肿体积、既往血压控制情况、既往饮酒史和抗血小板治疗史方面差异具有统计学意义(P<0.05)，其中与非血肿增大组相比，血肿增大组患者入院收缩压明显增高，首次血肿体积明显增大，既往血压控制良好患者明显减少，既往饮酒及抗血小板治疗患者明显增加(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者相关临床资料分析

2.2 血肿增大危险因素Logistic回归分析以血肿增大为因变量，入院收缩压水平、首次血肿体积、既往血压控制情况、既往饮酒史和抗血小板治疗史为自变量进行Logistic回归分析，其中入院收缩压水平是影响血肿增大的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 血肿增大危险因素Logistic回归分析

2.3 脑微血管病变与血肿增大的关系根据SWI检查结果，117例患者中共有72例患者具有脑微血管病变，其中血肿增大组36例，发生率为81.82%；非血肿增大组36例，发生率为49.32%，组间比较，脑血管增大组中脑微血管病变患者相比非血肿增大组明显增加(χ2=12.254，P=0.000)，且两组在脑微血管病变程度上差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。Spearman相关性分析显示，血肿增大与脑微血管病变程度呈正相关(r=0.314，P=0.031)。

表3 脑微血管病变程度与血肿增大的关系 [n，n(%)]

3 讨论

随着我国老龄化的不断加剧，脑卒中的发病率也呈现出逐年增长的趋势，出血性脑卒中作为脑卒中中发病率最高的类型，尤其好发于中老年人群，且病情发展快，预后差，致死率高，相关研究显示三个月内存活的患者约有65%～72%的患者丧失自理生活的能力。以高血压为主要病因的出血性卒中又称高血压性脑出血，其颅内血肿占位和血肿内血量的持续性或继发性增加成为该病患者死亡率和致残率居高不下的重要因素。现代病理研究显示，脑出血发病后脑血肿占位，对周围组织造成挤压，通常情况下出血30min左右其出血部位即可停止出血形成凝血块，在此情况下若高血压再次波动则可引发二次出血，即出血停止后再出血，这也是导致高血压性脑出血患者颅内血肿增大的主要病机。近年来的大部分文献表明[6]，血肿增大多发生于病发后24h内，其中6h内的发生率最高，极少数患者发生在24h后。目前临床用于检测脑血肿增大的手段以CT为主，Brott血肿扩大标准是实用性和准确性相对较高的出血量计算方法，相关研究显示，我国脑出血早期血肿增大的发生率为12%～38%[7]，本研究117例患者中脑血肿增大44例，发生率为37.60%，由于在病例选取时已排除病情进展快，且24h死亡的患者，因此其实际发病率可能有所增加。

通过对纳入研究患者的临床资料进行比较发现，血压、血肿体积、饮酒情况和抗血小板治疗等可能与血肿增大有关，经Logistic回归分析显示，仅有入院收缩压水平过度增长为影响血肿增大的独立危险因素。这一结果与2005年相关研究认为首次血肿体积也是影响血肿增大的危险因素结果存在差异性[8]，其原因推测，我国近10年通过加大对于中老年脑血管疾病的防护宣教工作的投入，一定程度上提高了国民对高血压及脑卒中疾病的认识，缩短了就医的时间，因此在入院时脑血肿体积可得到相应的控制。同时脑微血管病变随着影像学技术的不断进步，通过SWI序列也能具有较高的检出率[9]，目前已成为部分脑血管疾病发病的重要预测指标。近年来的临床研究显示，脑微血管病变可能与脑出血的病理改变密切相关，并且脑微血管病变不仅预示着脑出血风险的增加，同时也可能对脑出血的增加有着一定的预测作用[10-11]。本研究中117例患者中共有72例患者具有脑微血管病变，其发生率为61.54%，其中血肿增大患者中的发生率为81.82%，非血肿增大患者中的发生率为49.32%，这一结果与上述结果中脑微血管病变可增加脑出血患者血肿增大的风险一致。通过对脑微血管病变病变程度与血肿增大的相关性分析表明，脑血肿增大可随着微血管病变程度的加重而增加，由此提示脑微血管病变的存在可能是脑血肿增大的预测指标，对于早期病情判断和干预有一定的作用，然而这一应用的有效性需要进一步研究确定。

综上所述，本研究认为入院时收缩压水平和脑微血管病变是影响高血压性脑出血患者血肿增大的重要因素，且脑微血管病变程度越高，其患者血肿增大的风险则越高，临床可以此作为依据制定相应的干预措施。