快速康复外科对口腔癌手术患者术后康复影响的Meta分析

宋 静，营 秀，吴丹凤，王 松

(1.蚌埠医学院口腔医学院，安徽 蚌埠 233030；2.四川大学华西护理学院/华西医院，四川 成都 610041)

口腔癌是一种常见的恶性肿瘤，其治疗方式以手术为主，近年来该类患者的数量呈现逐年增长趋势[1]。手术虽然对口腔癌有一定的治疗效果，但患者术后的口腔功能及生活质量却受到了很大影响[2]。因此，加强对口腔癌患者围手术期的积极干预尤为重要[3]。快速康复外科(fast track surgery，FTS)是基于循证医学证据，以减少手术患者的生理和心理应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、营养等多学科合作模式，对围手术期处理措施进行最大程度优化，从而减少患者围手术期的应激反应、术后并发症等，缩短住院时间，促进患者康复，有助于改善患者预后[4-5]。近年来FTS已在临床多个科室(例如骨科、胃肠外科、肝胆外科等)广泛开展，取得了良好的临床效益[6]。FTS对口腔癌手术患者术后康复的效果到底如何？为有效解决此问题，本研究通过检索有关FTS对口腔癌手术患者术后康复影响的随机或临床对照试验进行Meta分析，从而客观评价FTS对口腔癌手术患者术后康复的有效性和安全性，为该类患者围手术期的康复护理干预提供有力的证据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准纳入标准：经组织学或病理学诊断为口腔癌，且接受口腔癌根治或修复手术；患者对参与相关研究表示知情同意。I：试验组干预措施为FTS。C：对照组为常规护理。S：研究设计为随机或临床对照试验。排除标准 专家讲坛、述评、综述等没有设立对照组的文献，动物实验，数据资料不全或无法获取所需数据的文献，同一临床试验重复发表文献。年龄>80岁；心、肝、肾等器官存在严重功能障碍；既往有精神病史、严重沟通交流或认知障碍者；患者及家属拒绝参与研究。

1.2 资料来源网络在线检索中文数据库(CBM中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据)和英文数据库(PubMed、Embase、Cochrane 图书馆、CINAHL)。

1.3 文献检索(1)检索词：中文检索词有口腔癌、口腔肿瘤、口腔颌面部肿瘤、快速康复外科、加速康复外科、围术期护理、随机、盲法、随机对照试验等，英文检索词有oral cancer、fast track surgery、FTS、enhanced recovery after surgery、ERAS、perioperative nursing、random、blind、randomized controlled trial(s)等；(2)文献检索为各数据库建库至2020年1月31日，语种为汉语或英语；(3)检索方法：两名研究者(宋静、王松)采取主题词和关键词相结合的方式背对背地检索各数据库。同时通过检索所得文献的参考文献列表中的相关文献和手工检索1年内纸质杂志加以辅助，以防漏检。

1.4 文献筛选首先根据检索词对中外文数据库进行以电子检索为主、手工检索和引文检索为辅的初检，筛选出初步符合纳入标准的文献。然后根据初检结果再进行全文检索，对照纳入、排除标准阅读文献全文，再次排除不合格文献，最终确立纳入Meta分析的文献。

1.5 资料提取

1.5.1 基本信息 文献一般情况(第一作者，杂志名称、年卷期、起止页码等)、试验组与对照组患者的年龄、性别、病情等基线资料、两组干预措施等。

1.5.2 结局指标 术后住院天数、输液时间、术后下床活动时间、并发症(不良反应)发生率、焦虑自评量表得分、患者满意度等。

1.6 质量评价两名研究者(宋静、吴丹凤)采用Cochrane协作网推荐的质量评价标准背对背地对纳入文献进行偏倚风险评估[18]，如果评为“Yes”代表纳入文献存在低偏倚风险，如果评为“Unclear”代表纳入文献偏倚风险不确定，如果评为“No”代表纳入文献存在高偏倚风险。

1.7 统计学方法采用RevMan软件(5.3版)进行Meta分析。采用I2检验和P值对纳入文献进行统计学异质性分析，当P>0.1和I2≤50%时，表示各研究间无统计学异质性，则采用固定效应模型；当P≤0.1和I2>50%时，表示各研究间存在统计学异质性，则采用随机效应模型进行分析。计量资料采用加权均数差(weighted mean difference，WMD)及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示，计数资料选择相对危险度(relative risk，RR)及其95%CI表示。以P<0.05为差异有统计学意义。采用漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献筛选结果依照研究对象和研究文献的纳入与排除标准，两名研究者经过严格的文献筛选，一共纳入11篇文献[7-17]用于Meta分析。试验组干预措施为术前给予健康教育与心理疏导，缩短禁食、禁饮时间；术中保暖，限制出入液量、监测生命体征；术后及早下床及进食，适时拔除各种管道，积极镇痛等快速康复外科措施，对照组干预措施为常规护理干预。纳入的11篇文献均报告了试验组和对照组患者基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。文献筛选流程见图1所示。

图1 文献筛选流程图

2.2 质量评价结果采用Cochrane协作网推荐的质量评价标准对11篇文献进行偏倚风险评估，图2、图3结果显示，低偏倚风险和偏倚风险不确定的文献占较大比例，高偏倚风险的文献占较小比例。说明纳入文献总体上偏倚风险较小，研究质量尚可。

图2 纳入文献偏移风险评估图

图3 纳入文献偏移风险评估图

2.3 Meta分析结果

2.3.1 术后住院天数 9篇文献[7-10,13-17]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者术后住院天数的影响，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：快速康复外科组患者术后住院天数较对照组明显缩短，差异有统计学意义[MD=-3.43，95%CI(-4.62，-2.25)，P<0.01]，见图4。

图4 快速康复外科对口腔癌手术患者术后住院天数的影响

2.3.2 术后输液时间 3篇文献[7-8,16]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者术后输液时间(天)的影响，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：快速康复外科组患者术后输液时间明显少于对照组，差异有统计学意义[MD=-2.95，95%CI(-3.33，-2.57)，P<0.01]，见图5。

图5 快速康复外科对口腔癌手术患者术后输液时间(天)的影响

2.3.3 术后下床活动时间 2篇文献[9,17]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者术后下床活动时间(小时)的影响。结果均显示快速康复外科组患者术后下床活动时间明显早于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

2.3.4 焦虑自评量表得分 4篇文献[11,14-15,17]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者术后焦虑情绪的影响，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：快速康复外科组患者术后焦虑自评量表得分明显少于对照组，差异有统计学意义[MD=-16.73，95%CI(-20.73，-12.74)，P<0.01]，见图6。

图6 快速康复外科对口腔癌手术患者术后焦虑情绪的影响

2.3.5 并发症(不良反应)发生率 7篇文献[7-8,11,14-17]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者术后并发症(不良反应)发生率(例如肺部感染、尿路感染、胃肠道症状等)的影响，采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示：快速康复外科组患者术后并发症(不良反应)发生率明显小于对照组，差异有统计学意义[RR=0.35，95%CI(0.27，0.46)，P<0.01]，见图7。

图7 快速康复外科对口腔癌手术患者术后并发症(不良反应)的影响

2.3.6 患者满意度 7篇文献[7-8,10,12-13,15-16]报道了快速康复外科对口腔癌手术患者对护理工作满意度的影响，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示：快速康复外科组患者满意度明显高于对照组，差异有统计学意义[RR=1.3，95%CI(1.11，1.52)，P<0.01]，见图8。

图8 快速康复外科对口腔癌手术患者满意度的影响

3 讨论

3.1 证据总结及局限性截至2020年1月31日，本Meta分析共纳入了11篇文献，所纳入的文献发表年限从2013年至2019年，时间跨度7年，共包括口腔癌患者1140例。11篇文献中有6项研究说明了具体的随机分组方法，所有文献均报告了试验组和对照组患者基线资料的可比性。涉及到的快速外科措施有：术前健康教育与心理疏导，缩短禁食、禁饮时间；术中保暖，限制出入液量、监测生命体征；术后及早下床及进食，适时拔除各种管道，积极镇痛等。通过Cochrane协作网推荐的随机对照试验质量评价标准对文献的偏倚风险进行评估发现，文献整体偏倚风险较小。因此，本Meta分析纳入文献的质量总体上较好，研究结论比较可靠，证据推荐级别较高。

但本Meta分析也存在着一定的局限性，纳入的单篇文献中快速康复外科的处理措施和实施节点各异，标准尚未达成一致，研究设计的系统性和完整性欠佳，且缺少境外研究文献等，因此有必要进一步开展高质量的随机对照试验以进一步评价快速康复外科对促进口腔癌手术患者术后康复的效果，以使研究结论更加可靠。

3.2 快速康复外科对口腔癌手术患者术后康复的效果快速康复外科又名术后促进康复程序，是在降低或减少患者围术期生理、心理应激的同时，加快患者康复进程[19]，由丹麦医生Kehlet在2001年提出，目前已被广泛应用于多个手术科室。通过文献回顾发现快速康复外科可通过采取延后患者术前禁食、禁饮时间，早期进食与下床活动，适时拔除各种留置导管，积极镇痛，围术期健康教育与心理疏导等一系处理措施缩短手术患者术后住院天数、输液时间、首次下床活动时间，降低并发症发生率，改善患者负性情绪等，加速患者术后康复，是一种高效的护理模式[20]，所以本Meta分析选取了术后住院天数、输液时间、下床活动时间、并发症发生率、焦虑得分等评价指标，用于探讨快速康复外科对口腔癌手术患者术后康复的效果。Meta分析结果显示快速康复外科组患者术后住院天数、输液时间、下床活动时间、焦虑自评量表得分、并发症(不良反应)发生率较对照组减少，说明基于快速康复外科的围术期护理措施对口腔癌手术患者术后康复的效果优于常规护理干预，虽然快速康复外科中的某些处理措施和现有常规护理有所分歧，但是本研究未发现快速康复外科处理措施会增加患者的术后并发症(不良反应)，说明基于快速康复外科的围术期护理措施安全性较好。分析原因如下：加速康复外科处理措施的制定是基于对有循证医学证据的处理措施不断地进行优化[9]，并结合医生、护士的临床经验与患者、家属需求，为每位患者“量身订做”围术期处理措施，以改善患者预后，促进其术后康复。以上结果分析与曾定芬等[8]、Tweed等[21]研究结果较为一致，从而进一步证实了本Meta分析的可靠性，证据推荐级别较高。

3.3 快速康复外科可提升口腔癌手术患者满意度本Meta分析结果显示，实施快速康复外科围术期护理组患者对护理工作的满意度高于常规护理组。原因可能与快速康复外科措施缩短了患者的住院时间、降低了患者的术后并发症发生率、减少了住院费用、改善了患者的负性情绪、增加了患者舒适度、提高了医疗和护理质量等方面有关[22]。

总之，通过本Meta分析得到的有限证据可以看出快速康复外科可加快口腔癌手术患者的术后康复进程，且合理、安全、有效，值得在临床推广和应用。