腹腔镜肝切除术应用半肝与全肝入肝血流阻断法效果的Meta分析

李传涛，王兆映，周 迟，崔培元

(蚌埠医学院第一附属医院肝胆外科，安徽 蚌埠 233000)

自1991年Reich等[1]第一次使用腹腔镜技术完成肝部分切除以来，发展至今，腹腔镜肝切除被认为是一种完全可行且安全的手术方式[2-3]。在创伤和术后恢复方面有明显的优势，目前在肝脏疾病方面已是主要的治疗方式，尤其在肝肿瘤方面[4]。但如何有效控制腹腔镜肝切除术中出血，仍是目前的重点及难点[5]。相关文献指出，术中出血是影响术后患者恢复的重要因素之一[6]。因此，选择有效的入肝血流阻断方法对术中减少出血起着重要作用[7-8]。目前，腹腔镜肝切除术中使用的阻断方法主要包括半肝入肝血流和全肝入肝血流阻断法。本研究通过系统评价方法，比较半肝与全肝入肝血流阻断法在腹腔镜肝切除术中的效果，以期为临床医生选择合适的方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 纳入及排除标准

1.1.1 研究类型 病例对照研究。

1.1.2 研究对象 行腹腔镜肝切除患者(患者患有相关肝脏疾病且能耐受手术，如肝癌、肝内胆管结石、肝血管瘤等)。

1.1.3 干预措施 实验组：半肝入肝血流阻断法，对照组：全肝入肝血流阻断法。

1.1.4 结局指标 (1)手术时间；(2)平均阻断时间；(3)术中出血量；(4)术中输血量；(5)首次下床活动时间；(6)肛门排气时间；(7)术后住院时间；(8)术后并发症发生率；(9)术后肝功能水平(第1、3、7天ALT和AST水平)。

1.1.5 排除标准 (1)重复发表的文献；(2)无法获得相关数据的文献。

1.2 文献检索策略计算机检索中国知网、万方、维普和PubMed数据库，查找半肝与全肝入肝血流阻断方法在腹腔镜肝切除中效果的病例对照研究，检索时间均为2015年1月1日至2019年12月30日。中文检索词包括：腹腔镜肝切除、半肝入肝血流阻断法、全肝入肝血流阻断法、选择性入肝血流阻断法、Pringle法等；英文检索关键词：Laparoscopic hepatectomy，half hepatic inflow occlusion，total hepatic inflow occlusion，selective hepatic exclusion，Pringle maneuver。以PubMed为例，具体检索策略为：(Laparoscopic hepatectomy) AND (half hepatic inflow occlusion OR selective hepatic exclusion) AND (total hepatic inflow occlusion OR Pringle maneuver)。

1.3 文献筛选、资料提取与质量评估根据纳入和排除标准，由2名研究人员(王兆映、周迟)独立进行文献筛选、提取资料并交叉校对。如有分歧则相互讨论，如未达成从统一，可与第三方协商解决。对纳入研究的评价通过Newcastle-Ottawa(NOS)量表进行。

1.4 统计分析采用RevMan5.3软件进行Meta分析。二分类变量采用比值比(odds ratio， OR)为效应分析统计量，计量资料采用均数差(mean difference，MD)为效应分析统计量。各效应量均有95%CI表示结果。对纳入研究结果采用Q检验方法进行异质性检验(检验水准为α=0.01)，结合I2定量判断异质性大小。I2统计量越大异质性越大；分别用I2统计量25%、50%、75%来表示异质性的低、中、高程度[9]。若P≥0.1且I2≤50%，提示各研究结果间无统计学异质性，采用固定效应模型进行Meta分析；若P<0.1但I2≤ 50%，提示各研究结果间存在异质性，但在可接受范围内，采用随机效应模型行Meta分析；若P<0.1且I2>50%，说明各研究结果间异质性较大，对其异质性来源进行分析，并对可能导致异质性的因素进行亚组分析；若无明显临床异质性，采用随机效应模型进行Meta分析；若异质性过大，则仅行描述性分析。Meta分析的检验水准设为α=0.05，Meta分析结果采用森林图呈现。发表偏倚使用漏斗图进行评估。

2 结果

2.1 文献检索流程及结果初筛共检索到177篇相关文献，经过依次筛选，最终纳入10篇文献[10-19]，共包括699名患者。文献检索流程及结果见图1。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征本研究最终纳入文献基本特征的分析，见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.3 纳入研究的质量评价最终纳入文献质量通过(Newcastle-Ottawa，NOS)量表进行评价，详见表2。

表2 纳入研究的质量评价(分)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 手术时间 共纳入8篇文献[10-13,15,17-19]，共528名患者，采用随机效应模型Meta分析结果显示，两组手术时间差异无统计学意义[MD= -5.60，95%CI(-30.56，19.37)，P=0.66](图2)。

图2 两组手术时间比较的Meta分析

2.4.2 平均阻断时间 共纳入5篇文献[10-11,14,16,18]，共455名患者，采用随机效应模型Meta分析结果显示，两组平均阻断时间差异无统计学意义[MD=0.64，95%CI(-1.93，3.22)，P=0.62](图3)。

图3 两组平均阻断时间比较的Meta分析

2.4.3 术中出血量 共纳入9篇文献[10-18]，共676名患者，采用随机效应模型Meta分析结果显示，两组术中出血量差异无统计学差异[MD=7.61，95%CI(-9.23，24.45)，P=0.38](图4)。

图4 两组术中出血量比较的Meta分析

2.4.4 术中输血量 共纳入5篇文献[10,12,16-18]，共372名患者，采用随机效应模型Meta分析结果显示，两组术中输血量差异无统计学意义[MD=15.49，95%CI(-24.45，55.43)，P=0.45](图5)。

图5 两组术中输血量比较的Meta分析

2.4.5 术后住院时间 共纳入9篇文献[10-16,18-19]，共666名患者，采用随机效应模型Meta分析结果显示，两组术后住院时间差异无统计学意义[MD=0.83，95%CI(-2.05，0.39)，P=0.18](图6)。

图6 两组术后住院时间比较的Meta分析

2.4.6 术后并发症发生率 共纳入9篇文献[10-16,18-19]，共666名患者，采用固定效应模型Meta分析结果显示，采用半肝入肝血流阻断组并发症发生率较低[OR=0.64，95%CI(0.43，0.95)，P=0.03](图7)。

图7 两组术后并发症发生率比较的Meta分析

2.4.7 术后第1天肝功能水平(ALT AST) 术后第1天ALT水平：共纳入8篇文献[12-19]，共497名患者，采用固定效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第1天ALT明显低于全肝血流阻断组[MD=-84.03，95%CI(-99.30，-68.76)，P<0.000001](图8)；术后第1天AST水平：共纳入7篇文献[12-18]，共474名患者，采用固定效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第1天AST明显低于全肝血流阻断组[MD=-64.97，95%CI(-76.04，-53.90)，P<0.00001](图9)。

图8 两组术后第1天ALT比较的Meta分析

图9 两组术后第1天AST比较的Meta分析

2.4.8 术后第3天肝功能水平(ALT、AST) 术后第3天ALT水平：共纳入8篇文献[10,12-18]，共554名患者，采用随机效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第3天ALT明显低于全肝血流阻断组[MD= -94.45，95%CI(-152.38，-36.52)，P=0.001](图10)。术后第3天AST水平：共纳入8篇文献[10,12-18]，共554名患者，采用随机效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第3天AST明显低于全肝血流阻断组[MD= -82.66，95%CI(-135.00，-30.33)，P=0.002](图11)。

图10 两组术后第3天ALT比较的Meta分析

图11 两组术后第3天AST比较的Meta分析

2.4.9 术后第7天肝功能水平(ALT、AST) 术后第7天ALT水平：共纳入5篇文献[12-13,15,18-19]，共293名患者，采用随机效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第7天ALT明显低于全肝血流阻断组[MD= -22.65，95%CI(-38.15，-7.16)，P=0.004](图12)；术后第7天AST水平：共纳入4篇文献[12-13,15,18]，共270名患者，采用固定效应模型Meta分析显示，半肝血流阻断组术后第7天AST明显低于全肝血流阻断组[MD=-13.72，95%CI(-18.22，-9.23)，P<0.00001](图13)。

图12 两组术后第7天ALT比较的Meta分析

图13 两组术后第7天AST比较的Meta分析

2.5 发表偏倚基于术后第3天AST结局指标绘制漏斗图，发现分布于漏斗两侧的散点基本对称，提示不存在发表偏倚(图14)。

图14 基于术后第3天AST水平的漏斗图

3 讨论

目前肝切除仍是有效的针对肝脏相关疾病治疗的有效手段，尤其对于肝癌患者是首选方案[20]。相关文献报道在出血控制及术后并发症发生率方面腹腔镜肝切除要优于开腹肝切除[21]，目前各个医院已广泛开展腹腔镜肝切除，但术中出血的控制仍是目前外科医生面临的关键点。腹腔镜肝切除术中的关键步骤是有效控制出血，肝血流阻断起着关键作用，决定着手术的成败，全入肝血流阻断法和半肝入肝血流阻断法是目前腹腔镜肝切除常用的阻断方法。

1908年Pringle首次提出全肝入肝血流阻断发，也称Pringle阻断法[22]，随着腹腔镜技术的发展，使得Pringle阻断法在腹腔镜肝切除术中能够安全有效地实施[23]。但相关文献报道Pringle阻断法具有以下缺点：(1)、容易导致正常肝脏组织发生缺血再灌注损伤，增加术后肝功能损伤及术后肝衰的风险[24]；(2)、造成胃肠道粘膜屏障破坏、淤血水肿等，使肠道细菌紊乱，增加术后感染风险[25]；(3)、对于合并肝硬化患者会增加静脉血栓形成的风险[26]。

Makuuchi等[27]于1987年首次提出半入肝血流阻断法。相关文献表明半肝入肝血流阻断能缩短手术时间、减少术中出血和减轻术后肝功能损伤[18]；但有其他文献[28]表明，与全肝入肝血流阻断，半肝入肝血流阻断除了能够减少肝切除术后肝功能的损伤，在其他方面没有明显优势。对于两种阻断方法在腹腔镜肝切除术中应用的效果，虽有相关文献报道，但无系统性评价的Meta分析文献进行描述。

本文采用系统性评价方法，共纳入10篇相关文献，包括699名患者，行Meta分析结果提示：在腹腔镜肝切除术中采用两种阻断方式，是安全可行的，均无术后死亡病例。与全肝入肝血流阻断法相比，半肝入肝阻断法的术后并发症发生率较低，术后肝功能损伤较轻；但在手术时间、术中出血、术中输血和术后住院时间方面，两种阻断方法无差别。

本研究存在着一定的局限性：(1)纳入研究8篇为回顾性队列研究，仅有2篇为随机对照研究，因此测量、实施等偏倚无法避免；(2)纳入研究中包含了各种肝脏疾病，如肝细胞肝癌、肝血管瘤、肝内外胆管结石等。其中部分患者合并肝硬化，对于不同疾病和肝硬化程度不同，肝脏代偿能力不同，术中出血量会有差别，术后肝功能恢复会受影响，因此最终指标的真实性会有所影响。

综上所述，腹腔镜肝切除中应用半肝入肝血流阻断法能减轻肝功能损害，减少术后并发症发生率，但两者在住院时间、术中出血和术中输血方面无明显差别。受纳入研究的质量所限，上述结论尚待今后开展更多高质量研究加以验证。