中医全科慢性病管理模式对痛风伴高尿酸血症老年患者的效果分析

刘紫凝 曾佳媚 卢海伟 崔明明 李绵莎 伍春燕 冯惠君 原晋璐 孙燕婷

【摘要】 目的 研究中医全科慢性病管理模式（TCM-CDGP）对痛风伴高尿酸血症老年患者的作用。

方法 选取2018年3月至2019年3月沙河街、沙东街社区卫生服务中心社区痛风伴高尿酸血症患者124例，按随机数字表将患者分为对照组与观察组，每组62例。对照组给予常规膳食指导与宣教随访，间歇期予别嘌醇治疗，急性期予塞来昔布治疗。而观察组给予TCM-CDGP干预，间歇期不予药物治疗，急性期予塞来昔布减量治疗。两组患者均连续观察1年。观察两组患者干预前后的症状和体征、急性期发作次数与专科就诊次数、干预前后健康调查简表（SF-36）与匹兹堡睡眠质量量表（PSQI）的改善情况以及干预前后的血清尿酸含量水平。

结果 观察组总有效率为93.55%，对照组总有效率为77.42%，观察组总有效率高于对照组（P<0.05）。观察组干预后血尿酸水平明显低于对照组（P<0.05），急性期发作次数与专科就诊次数均明显少于对照组（P<0.01），干预后SF-36明显高于对照组（P<0.05），PSQI明显低于对照组（P<0.01）。

结论 TCM-CDGP能够改善患者的临床症状与生活质量，还可减少急性发作次数与专科就诊次数，作用可能与降低患者血尿酸水平有关。

【关键词】 中医全科慢性病管理模式;痛風;高尿酸血症;老年患者;治未病

中图分类号：R259   文献标志码：A   DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.08.005

【Abstract】 Objective To investigate the effect of general practice of traditional Chinese in managing chronic disease（TCM-CDGP） on elderly gout patients with hyperuricemia.

Methods 124 elderly gout patients with hyperuricemia in Health Service Center of Shadong Street Community and Health Service Center of Shahe Street Community from March 2018 to March 2019 were selected.The patients were randomly divided into control group and observation group，with 62 cases in each group.The control group were given routine dietary guidance，education follow-up，allopurinol treatment in intermittent period and celecoxib treatment in acute period.The observation group were given TCM-CDGP intervention，no drugs were provided in intermittent period，while low-dose celecoxib was given in the acute period.Both groups were observed continuously for 1 year.The symptoms and signs of the two groups were observed before and after intervention.The times of acute attacks and specialist visits，the improvement of SF-36 and PSQI as well as the levels of serum uric acid before and after intervention were observed in both groups.

Results The total effective rate was 93.55% in the observation group，which was higher than that（77.42%） in the control group（P<0.05）.After intervention，the level of serum uric acid in the observation group was significantly lower than that in the control group（P<0.05），the times of acute attack and specialist visit were significantly less than those in the control group（P<0.01），SF-36 was significantly higher than that in the control group（P<0.05），and PSQI was significantly lower than that in the control group（P<0.01）.

Conclusion TCM-CDGP can improve the clinical symptoms and quality of life of gout patients with hyperuricemia，and reduce the number of acute attacks and specialist visits，the effect may be related to the reduction of serum uric acid.

【Key words】 TCM-CDGP;gout;hyperuricemia;elderly patients;preventive treatment of disease

痛风是临床常见的慢性病之一，其主要是单钠尿酸盐沉积所导致的晶体相关性疾病，与嘌呤代谢障碍及尿酸排泄所致的高尿酸血症直接相关，为目前代谢性风湿病的研究重点[1]。我国患病率在1%～3%，呈现逐年上升趋势[2]。根据痛风的自然病程，主要可分为急性期、间歇期和慢性期。急性期治疗的重点在于迅速控制疼痛，间歇期则关注痛风的进展，纠正高尿酸血症，慢性期则侧重于控制血尿酸与肾脏病变等并发症的综合治疗以改善生活质量[3]。调节膳食结构与生活方式对痛风的防治有重要意义[4]。中医全科慢性病管理模式（general practice of traditional Chinese in managing chronic disease，TCM-CDGP）是社区慢性病管理的新方法，其继承中医“治未病”的理念，结合现代管理学的思路进行构建，通过研究该模式对社区痛风伴高尿酸血症老年患者的效果，为中医药防治痛风提供临床参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2019年3月沙河街、沙东街社区卫生服务中心痛风伴高尿酸血症患者124例为研究对象，采用随机数字表将患者分为对照组与观察组，每组62例。对照组患者男34例，女28例，年龄55～80岁，平均（65.79±11.35）岁，病程1～9年，平均（4.36±1.21）年。观察组患者男33例，女29例，年龄55～79岁，平均（64.68±12.10）岁，病程1～8年，平均（4.64±1.09）年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 西医诊断标准

参考中华医学会风湿病学分会《中国痛风诊疗指南》[2]关于原发性痛风的内容进行拟定：既往有痛风及高尿酸血症病史;间歇期受累关节及患部出现皮肤色素加深，急性发作期则以关节红肿热痛为典型表现，发作期血沉增快。血尿酸≥516 μmol/L。

1.3 中医诊断标准

参考《中医病症诊断疗效标准》[5]关于痛风的内容：肢体关节局部疼痛，性质以热痛为主，遇冷可减。可见沉重感，肢体酸楚、麻木。兼有恶风、多汗，或心烦不安、口渴不欲饮，或尿赤，量少，大便干，舌红，苔黄腻，脉滑数。

1.4 纳入和排除标准

纳入标准：符合西医诊断者。近1个月以内发作1次以上。处于间歇期。年龄在55～80岁之间，性别不限。患者知情同意并签署《知情同意书》。排除标准：存在痛风石或符合慢性期及肾脏病变患者;继发性高尿酸血症;存在其他炎症性关节病变者;存在严重器质性病变者;存在血液或肿瘤疾病者;既往手术史者;对受试药物过敏或无法耐受检查者。

1.5 方法

1.5.1 TCM-CDGP的构建

（1）模式与管理：模式基于PDCA循环法[6]，即决策-执行-监督-改进为循环的管理模式。按照每月、每季度与每年制订短期、中期与远期管理计划，分工落实计划，对具体工作开展评价与改进管理。（2）组织与分工：组建TCM-CDGP工作团队，分为决策管理组、执行实施组、监督检查组与处理改进组。其中，决策管理组由1名中心主任醫师负责，1名财务人员及1名副主任医师协助，开展工作计划与决策管理工作;执行实施组由1名副主任中医师负责，由1名主治中医师、2名中医师及2名药师参与，开展日常诊疗、膳食指导、用药指导、定期随访的具体落实工作;监督检查组由1名副主任医师负责，由1名主治医师、1名检验技师及1名行政人员参与，开展随机抽访，定期考评、绩效管理与反馈工作;处理改进组由1名行政文员协调，4名片区主诊医师组成，开展跟进、细节完善与定期电话调查工作。

1.6 干预方法

1.6.1 膳食指导

对照组给予常规膳食指导，主要为采取低热能膳食，避免高嘌呤食物与酒精的摄入，增加水摄入量（每日约2000 mL），每季度开展1次社区膳食指导活动。观察组给予中医特色膳食指导，根据患者自身体质制定膳食备选菜谱与方案，每月推送食疗方，如春时予生地麦粥（生地10 g，小麦若干，出自《饮膳正要》）、夏时予清补凉汤（黄芪、党参、淮山、莲子、赤小豆、芡实各10 g，瘦肉若干）、秋时予麻子粥（火麻仁10 g、玉米须10 g、薄荷3 g、荆芥穗5 g，玉米若干，出自《饮膳正要》）、冬时予鸡头粉羹（鸡头1只、羊脊骨与大米若干、生姜3片，出自《饮膳正要》）。根据患者体质与食物之性质进行指导工作。

1.6.2 治疗方法

对照组间歇期予别嘌醇治疗（上海信宜万象药业股份有限公司生产，规格：每片0.1 g，国药准字H31020334），每次1片（0.1 g），每日3次，长期服用;而观察组间歇期未予药物治疗。对照组急性发作期予塞来昔布治疗（辉瑞制药有限公司生产，规格：每粒0.2 g，国药准字J20140072），每次1粒，每天2次，连续使用1周。而观察组在塞来昔布减量治疗（每次1粒，每天1次）基础上，给予针刺治疗，其中患部阿是穴围刺，留针15 min，太冲、曲池、行间穴行捻转泻法3次后快速起针，合谷、足三里行提插泻法后留针15 min，隔天1次，治疗1周。

1.6.3 宣教随访

对照组每年开展常规体检1次，每月进行电话随访1次。观察组给予TCM-CDGP系统宣教：每季度1次，开展宣教讲座，对患者及家属开展痛风科普推广工作，提高患者家庭对痛风病的防治认识。每半年开展1次体检，包括中医体质分析、常规体格检查与实验室检验。每月通过互联网平台推送养生知识，每季度开展1次门诊咨询或上门随访。

1.7 观察指标

两组患者均连续观察1年。观察干预前后的症状和体征、急性期发作次数与专科就诊次数、干预前后健康调查简表（medical outcomes study 36 item short-form health survey，SF-36）[7]与匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[8]的改善情况以及干预前后的血清尿酸含量。

1.8 疗效评价

参考《中医病症诊断疗效标准》[5]拟定疗效评价标准。治愈：临床症状基本消失，实验室检查正常，血尿酸≤360 μmol/L;好转：关节肿胀消减，疼痛缓解，实验室检查有改善，血尿酸减少50%，或≤360 μmol/L以下;未愈：临床症状及实验室检查无变化，甚或加重，需要加用其他药物治疗。总有效率=（治愈数+好转数）/总例数×100%。

1.9 统计学方法

使用EXCEL 2016录入数据， SPSS 19.0软件进行统计学处理。计量资料符合正态分布以均数±标准差（±s）表示，组内前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用例数和百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，检验水准：α=0.05，双侧检验。

2 结  果

2.1 两组临床疗效的比较

观察组总有效率为93.55%，对照组总有效率为77.42%，观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后血尿酸水平的比较

两组患者干预前血尿酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后血尿酸水平低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者急性期发作次数及专科就诊次数比较

观察组急性期发作次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组患者专科就诊次数明显少于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表3。

2.4 两组干预前后SF-36及PSQI评分的比较

两组患者干预前SF-36及PSQI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。观察组干预后SF-36明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。观察组干预后PSQI明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.001）。见表4。

3 讨  论

由于痛风的发病机制尚未阐明，现代医学治疗以控制疼痛与纠正高尿酸血症为治疗的重点[9]。非甾体抗炎药与秋水仙碱是控制痛风疼痛的主要药物[10]，前者通过抑制前列腺素的合成发挥解热镇痛效果，后者阻止细胞微管聚合作用以发挥抗炎效果。对于纠正高尿酸血症，临床常用药物是别嘌醇与苯溴马隆[11]，前者抑制黄嘌呤氧化酶以阻遏尿酸合成，后者则通过抑制肾小管对尿酸的重吸收以促进尿酸排泄。而祖国医学对本病有较为丰富认识，其将痛风归属于“痹证”“痛风”范畴，《格致余论》言痛风因血受热，血热沸腾，而后受邪，热血得寒，寒浊凝涩，故而痛作。现代中医学[12]则认为脾肾虚为本病之病根，或因于禀赋不足，精无以化气所致湿浊内蕴，流注肌肉、筋骨为病，或因于后天嗜食肥甘厚腻，损伤脾胃，脾无以健运所致水湿内停，挟毒夹热，热毒趋下发为痛风。因此，防治重点在健脾补肾，扶正祛邪。肾为先天之本，《素问·上古天真论》开篇即提出年老者肾脏衰而形体罢极，为自然规律无以复始。而脾胃乃后天之本，与饮食密切相关，《素问·经脉别论》明确提出“生病起于过用”，相较于药物治疗，祖国医学多从整体调理入手，提出药膳、外治、导引等治疗方法以辨证防治本病，体现整体观与辨证论治的防治理念。

TCM-CDGP一方面参考现代管理学PDCA循环法的构建手段[6]，另一方面则以中医治未病学说为基础进行系统调理，以期医养结合防治痛风进展。系统调理的防治手段是TCM-CDGP的临床基础。TCM-CDGP的理论基础是中医“治未病”学说，整体观与辨证论治是中医“治未病”学说的内在特点[13]。“治未病”学说强调“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳”（《素问·上古天真论》）。研究指出[14]，高尿酸血症患者血尿酸水平与患者饮食结构密切相关，通过干预饮食就能显著降低血尿酸水平，因此控制饮食是治本之策。而中国居民膳食习惯与西方文化具有较大差异[15]，故而单纯借鉴西方饮食指导并不适合国情。而“治未病”学说强调药食同源，故而相较于低嘌呤饮食指导，TCM-CDGP引入中药药膳，以健脾补肾为法，根据患者体质、四季改变等因素以调整饮食。诚如中医饮食卫生与食疗专著《饮膳正要》指出，春季发荣，气温，宜食用麦;夏季华实，气热，宜食用菽;秋季容平，气急，宜食用麻;冬季闭藏，气寒，宜食用黍。TCM-CDGP以四时五谷搭配调整膳食方案，改变患者单一主食的结构，五谷为养，从而起到调理水谷精微以和中焦脾胃正气之效。可见，本研究观察组患者间歇期即便未予药物，TCM-CDGP亦能减少其尿酸形成，其作用可能与前述控制饮食及生活习惯有关，为治本之法。“治未病”学说亦倡导中医外治法的防治作用，如《素问·刺热》所云：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病”，相较于药物治疗，针刺治疗具有简便廉易的特点。本研究中TCM-CDGP通过针刺治疗以活血通络、行气止痛，可以减少急性期发作痛风患者塞来昔布的用量。再者，系统科学的管理模式是TCM-CDGP的规范体现。TCM-CDGP分工清晰，层次有序，根据年度、季度、月度時间层次制订工作计划与目标，尤其在宣教随访中通过系统模式规划落实工作。故本研究结果亦显示TCM-CDGP能够减少专科就诊次数，对社会分级诊疗有重要现实意义。最后，TCM-CDGP通过各方面系统调治效果，能够提高患者生活质量与睡眠质量，提示其不仅能够提高总体疗效，还对痛风患者的日常生活起到改善作用。

综上所述，TCM-CDGP能够改善患者的临床症状与生活质量，还可减少急性发作次数与专科就诊次数，其作用可能是通过改善患者饮食结构与生活习惯从而降低患者血尿酸水平，效果显著，值得推广。

参 考 文 献

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（收稿日期：2020-03-24 修回日期：2020-05-24）

（编辑：梁明佩）