基于用药安全的计算机辅助人工前置审方模式的构建

彭 婕，张海霞，吴晓燕，葛卫红*，秦旺强

1 南京大学医学院附属鼓楼医院药学部，南京 210008；2 杭州逸曜信息技术有限公司，杭州311112

用药安全是患者10 大安全目标之一，防范用药错误是医疗工作中确保用药安全的永恒主题。据美国医学研究所（Institute of Medicine，IOM）研究估算，医院患者平均每天至少会遭遇1 例用药错误，在用药错误导致的患者伤害中至少四分之一是可以避免的[1]。有研究表明[2]，用药错误发生的首要因素是医师对某些药学知识的欠缺，而药师是用药错误的主要发现人，其中76.44%是药师在审核处方/医嘱环节发现和拦截的。近年来，我国部分医院开展了计算机辅助人工处方事前审核，能够实现药物用法、单次剂量、给药途径、溶媒配伍等方面的审核；但对于患者使用的同种药物累积剂量、重复用药、药物相互作用、患者肝肾功能不全药物治疗调整等的审查，实现软件审查的比例较少。因存在上述原因，国内大部分医院虽能完成门诊处方审核，但对于患者复杂疾病、需要结合病情做审方评估的住院医嘱审核，有能力实现的医疗机构为数不多。

本研究在市售处方审核软件内置审方规则的基础上，建立系统审查体系并不断优化审核规则，保证药物之间的交互审查和患者个体化用药审查的准确性，由此实现了本院3325 张床位的住院医嘱全审核，发挥审查体系在保障患者用药安全中的作用。

1 资料与方法

1.1 住院医嘱审核流程的构建

审方软件对医嘱不适宜的级别分为4、5、7、8级。4 级仅对该条医嘱中可能存在的问题进行提示，该级别视同合理，则自动通过；5 级和7 级医嘱中药物使用方式在医学理论上是不被推荐或需谨慎使用的，如果使用则可能发生较严重的药品不良事件，提醒医生该医嘱存在问题且处于待审核状态，并传送至审方中心，由审方药师进一步审核；8 级为禁忌医嘱，在医生工作站予以拦截，不能生成医嘱并在医生工作站推送拦截理由。例如紫杉醇脂质体,溶媒若使用0.9%氯化钠注射液，属于配伍禁忌，软件智能拦截配伍禁忌的医嘱，并自动给予提示：使用5%葡萄糖注射液作为该药物的溶媒。

本院住院医嘱审核流程为： 医生开具医嘱后，信息发送给审方系统进行系统审查（首次审查）。系统审查存在问题的医嘱（5、7 级），在医生电子病历端给予提示，若医生选择继续维持医嘱，则系统将医嘱推送给审方端由药师人工审核（二次审查）。人工审核通过，则继续进入下一步流程如收费、发药；人工审核拒绝和双签的医嘱，经由系统返回告知医生需进行处理；审方药师拒绝的医嘱需要医生重新生成新医嘱、再次经由系统审查；审方药师给予双签的医嘱，可由医生双签后进入收费、发药等环节。系统探测到的禁忌医嘱（8 级），由系统的合理用药拦截端予以拦截，医生无法保存该禁忌医嘱，必须重新开具合理的医嘱。审核流程如图1 所示。

图1 住院医嘱审核流程图

1.2 审方规则改进

审方系统运行具有一定逻辑关系的审方规则，将问题医嘱推送给药师审核。对一款审方软件而言，审核规则是其核心。若某种药物缺乏相关审核规则，可能出现问题医嘱，而被系统判为合理，形成“假阴性”审核结果，因此在发现问题医嘱未被审出时，应及时增补相应规则。若某些审核规则药师根据疾病指南判断无需干预，则可以去掉该项审核规则，使之不必反复提示，减少“假阳性”，避免医生对审方提示发生“信号疲劳”、节约药师审方时间。

1.2.1 累积日极量的规则设计 现以前列地尔注射液（凯时）为例，其说明书推荐用法用量为“成人一日一次，1～2 mL （前列地尔5～10 μg）+10 mL 生理盐水（或5%葡萄糖）缓慢静注，或直接入小壶缓慢静脉滴注”。因此，系统内置的审核规则按说明书设置单次剂量限制为≤10 μg/次。若开药次数增加则可能使患者当日用药剂量增大。药师发现这个问题之后，设置累积日极量为≤10 μg·d-1，可实现审方系统获取患者在用药物信息，对相同药品计算一个自然日内的累积日剂量，并对超过累积日极量的医嘱予以拦截。该规则模块亦可针对不同科室设计不同的日极量上限。

1.2.2 重复用药的规则设计 可将同类药品归类于系统大类之下，医生在其中一种药物使用期间开具与该药物处于同一类别项下的药品，系统即产生“重复用药”的判断，对开具重复用药的医嘱予以提醒。规则运行后，当患者已有一种NSAIDs 类的药物医嘱在用、再开具同类药物时，医生工作站的合理用药支持功能提醒其为重复用药，提示建议修改。如果医生忽视这一提醒，该医嘱则发送给审方药师进行审核，审方药师可干预将该医嘱并退回医生。对于药师退回的医嘱，若医生未修改或再次签名确认，药房拒绝发药。

1.2.3 药物相互作用的规则设计 可将具有药物相互作用或潜在药物相互作用的两种药物通过规则实现其中一种在用状态下，开具另一种具有相互作用的药物，则系统产生“具有相互作用”的提示。规则运行后，医生开具具有相互作用的药物，医生工作站可予以提示，并发送审方药师审核。

1.2.4 肾功能不全药物剂量调整的规则设计 在单个药物的肾功能规则分支下，系统利用信息渠道获取患者最近一次监测的血肌酐值，通过审方系统内置公式自动计算患者肌酐清除率（CCr），根据肌酐清除率计算值运行不同的规则分支，推荐给予不同肾功能状态下的药物剂量。规则运行后，医生为肾功能不全的患者开具需要调整剂量的药物，医生工作站可予以提示，并发送审方药师审核。

例如，一肾功能不全药物剂量调整的医嘱审核案例：一名62 岁的男性重症患者，以“左眼失明，休克，肺部感染，高血压3 级”入住本院急诊病房。医生在其治疗过程中，抗感染开具“替考拉宁400 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL 静脉滴注qd” 的医嘱。患者最近测得CCr 35 mL·min-1，系统判断其单次用药剂量偏大，提示应减低替考拉宁单次剂量。药师在审查该医嘱时，观察到患者重症，血流动力学不稳定，体温、血白细胞（WBC）、中性颗粒细胞百分率（N%）、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）均高于正常值范围，故建议患者使用三剂替考拉宁负荷剂量400 mg q12h 后，根据肾功能状况调整替考拉宁维持剂量。审方软件结合药师人工干预，既发挥了审方系统的鉴别审查功能，又可使药师灵活处理医嘱问题，提高了药师人工审方的效率。

1.2.5 肠外营养医嘱审核的规则设计 肠外营养医嘱的审核与普通医嘱不同，它不以单个药物或药物+溶媒的形式出现，而是以基本组分为糖+氨基酸+脂肪乳的组方形式出现，需做组方整体合理性审核。其审核较为复杂，涉及到患者适应症、禁忌症、组方相容性、稳定性、热氮比、糖脂比、渗透压等多步骤审核。本院的肠外营养审核模块可以提取组方信息，实现判断组方中各成分的相容性、稳定性，计算组方热氮比、糖脂比、渗透压等，并从诊断、体检结果中提取相关数据对患者适应症、禁忌症、肝功能、肾功能、凝血状况、甘油三酯代谢情况，系统首次审核之后，提炼审核结果，以警示信息的形式交由药师做二次人工判断。

例如，一肠外营养医嘱审核案例：肠外营养组方为“复方氨基酸18AA-Ⅱ（乐凡命）250 mL+结构脂肪乳注射液（C6～24，力文）250 mL+50%葡萄糖注射液400 mL+脂溶性维生素Ⅱ注射液（维他利匹特）10 mL+注射用水溶性维生素（水乐维他）1 支，静脉滴注qd”。软件系统计算该医嘱组方存在问题：①热氮比偏高，建议增加组方中氨基酸用量；②渗透压高于外周静脉能够耐受的900 mOsm·L-1。药师在审核本组医嘱时，依据警示信息建议输液通过中心静脉输注，并根据药师知识储备提出修改组方方案，向医生提出修改意见： 增加复方氨基酸18AA-Ⅱ（乐凡命）1 瓶。医生按药师意见修改了医嘱。

2 审方实施后的总体成效

2.1 医嘱总体合理率变化

审方流程执行后，2018 年11 月至2019 年11月，住院医嘱合理率由98.8%上升至99.2%，见图2所示。

图2 2018 年11 月～2019 年11 月医嘱合理率变化情况

2.2 患者用药个体化审查、药物之间交互审查结果占比

按医嘱不适宜类型分类，2018 年系统审查各类医嘱占比如表1 所示。重复用药、药物相互作用、肠外营养医嘱的警示属于药物交互审查，患者肝肾功能不全用药剂量调整、适应症、禁忌症、过敏史则与患者用药个体化相关。这几项总计占全部警示的15.0%，较之前参考文献报道的3%～5%[3-6]高出两倍以上。相较于其他审核软件，本院优化规则的计算机辅助人工审核模式在药物交互审查和患者个体化用药审查上更具优势。

经过优化审方规则，本院将系统可以直接产生有效拦截的药物单次用量、溶媒配伍等问题升高了系统拦截级别（8 级），使得即使无药师人工审核，系统仍然可产生7×24 h 不间断拦截，保障用药安全的首道防线。药师则可以集中精力完成需要人为判断患者情况的合理用药问题。从药师干预的医嘱不适宜类型分类统计来看（见表1），经过一年的审核规则优化，需要药师人工审核的不适宜类型（适应症、禁忌症、患者肝肾功能药物调整、肠外营养组方、重复用药、药物相互作用、用药疗程、特殊人群、过敏史，见表1 中加黑字体部分） 的医嘱占比累计达25.0%，比2018 年的15.0%大幅升高。在软件系统拦截掉禁忌医嘱之后，药师在审方中可进一步关注患者个体化用药情况，提高整体审方效率。

表1 2019 年与2018 年医嘱按不适宜类型分类占比

2.3 部分干预药品的用量变化

因不合理使用被干预药品的人均用量有4%～50%的降低（见表2）。

表2 2019 年干预药品患者人均用量变化

3 讨论

本院开展计算机辅助下的人工事前审方，从流程设计上做到审核不通过的处方不发药，一定程度上实现了药师对处方的“一票否决”。从合理用药管理的有效性和及时性上看，优于现行多年的处方点评制度。

现有的市售审核软件系统，系统审核的基础规则均基于药品说明书，审核方式较为刻板，加之审方系统与电子病历系统对接必然存在的信息衔接问题，故系统审核不可避免存在“假阳性”和“假阴性”的审核结果，造成药师人工审核的人力浪费或不合理医嘱的疏漏审核。这需要药师在审查系统审方规则时查漏补缺，并结合“指南”、文献、医院管理规定等不断优化系统审方规则，使之审方规则本土化。经过这样一个过程，方能发挥计算机辅助人工审方的优势、提高人工审核的效率。

本院在优化审方规则时，特别注重软件系统审查优点与药师人工审方特长相结合。审方模式的设计理念是：软件系统可以直接拦截的不合理医嘱问题，例如配伍禁忌，通过软件系统拦截；而药师重点干预需要结合患者病情作出判断的不适宜医嘱。经过审方规则优化，已形成了具有本院特色的处方、医嘱审核软件，其规则与药品说明书、“指南”及本院管理规定相匹配。对于软件无法精准判断的问题，药师审核则可以发挥灵活处理的优势。本院2018 年起安排专人负责审方规则优化工作，2018～2019 年优化审方规则1.8 万条。修改审方规则使得药师工作效率提高，药师人工审核医嘱占全部医嘱的比例，从2018 年的9%降低至2020 年的5%；药师人工干预医嘱占人工审核医嘱比例，从2018 年的6.8%升高至2020 年的10%，充分发挥了软件系统的拦截优势。相较于其他审核软件，本院软件在识别患者个体情况上具有一定优势，能够针对患者个体病情作出用药审查，体现了“以患者为中心”的药学服务宗旨，也更利于药师发挥专业特长。

综上所述，计算机辅助人工前置审方模式在本院运行将近两年，在合理用药管理中形成了良性运转的长效机制，使合理用药管理更有效率，实施成效显著。