围产期预防性使用抗菌药物临床路径

黄晓娜，张 博，李 静*

南京医科大学附属无锡人民医院 1 药学部；2 临床研究中心，无锡214023

围产期细菌感染约占全球孕产妇死亡率的10%[1]，其主要致病菌是B 族链球菌（group B streptococcus，GBS），孕期在阴道定植的GBS，可上行感染引起绒毛膜羊膜炎、早产和死胎[2]，而胎膜早破（premature rupture of membrane，PROM）是GBS 上行感染的高危因素[3]。剖宫产是产后感染最重要的危险因素，与其他外科手术相比，剖宫产术后感染率明显高于预期[4]。2015 年WHO 发布《孕产妇围产期感染的预防和治疗建议》[5]指出，预防孕产妇感染相关疾病和死亡的最主要干预措施是使用抗菌药物。抗菌药物预防性使用对PROM 和剖宫产孕产妇具有重要意义，如何安全、有效、合理使用抗菌药物，降低围产期孕产妇感染风险并合理降低医疗成本，是产科抗菌药物管理的重点与难点。

为解决上述难题，本院采用围产期预防性使用抗菌药物临床路径管理模式，并建立追踪监督机制的合理干预，成效显著，探索出一条新道路。

1 路径化管理实践探索

1.1 围产期预防用药临床路径的制定

前期临床药师对产科抗菌药物使用情况进行了系统的点评和调研，针对发现的问题，组织了多学科参与的药事查房，拟制定临床路径对其进行管理。临床路径的制定以高质量循证医学/药学证据为基础，参考《抗菌药物临床应用指导原则（2015 版）》[6]、《胎膜早破的诊断与处理指南》[7]、《SOGC 指南： 产科手术抗菌药物预防（No.247）》[8]、《ACOG 指南：正常分娩中抗菌药物预防性应用（No.199）》[4]等，并拟定《围产期预防用抗菌药物指导意见》，对药品选择、用法用量、用药时机、疗程、注意事项等作出规定。

1.1.1 临床路径与产妇个体情况相结合 路径将围产期不同情况使用抗菌药物进行细分，对入住产科的孕产妇进行产前感染评估，根据其是否胎膜早破、分娩方式、GBS 感染情况等进入相应的临床路径（见图1）。制定了自然分娩、剖宫产术、产时GBS预防、PROM 患者GBS 预防等临床路径流程图 （部分见图2、图3），有效提高了临床路径的可操作性；考虑到GBS 预防的二线用药——克林霉素的耐药率高达66.0%[9]，临床路径制定时对GBS 药敏试验也提出了要求，以确保临床路径用药的有效性。

1.1.2 对药品、用法及妊娠/哺乳分级等作出明确说明 针对前期调研发现的产科医生对抗菌药物特性了解不足及妊娠/哺乳期用药安全性评估要求，指导意见在循证基础上结合医院药品目录对药品选择、用法、妊娠/哺乳分级、哺乳期药动学参数、哺乳期用药循证依据[10]等进行了详细说明，规范抗菌药物在临床路径中的使用。部分推荐药品见表1。

图1 围产期临床路径分类

图2 剖宫产术抗菌药物预防性使用临床路径

图3 PROM 患者GBS 预防临床路径

1.2 设立临床路径管理小组

药学部与产科共同建立临床路径管理小组。科主任为第一责任人；护士长及一名审方药师作为监督员；一名产科医生作为质控员；一名临床药师作为管理员。“医药护”三师联动进行路径管理。

表1 推荐剖宫产术预防用抗菌药物

建立追踪监督机制，监督员对于存在药物选择、用法用量问题的医嘱及时拦截并督促医生修改；质控员对出现不合理用药的医生进行二次培训；管理员每月抽取产科病历进行点评、反馈，与质控员就存在的问题进行讨论，协商解决方案。例如，医生提出对于GBS 感染情况不详的PROM 患者，《妇产科学》指出破膜超过12 h 即可行GBS 预防[11]，这与“指南”和临床路径有差异，讨论后修订了该路径。

以路径执行合理率作为合理用药考核指标之一，纳入绩效考核。对连续3 个月合理率排名靠后的医生由科主任进行约谈，探讨原因，连续5 个月合理率未有明显改善者，全院通报。

2 路径化管理效果评估方法

2.1 资料来源

抽取产科2018 年3～7 月、2018 年8～12 月、2019 年1～5 月剖宫产术病历分别设为干预前、中、后组，所有病历均使用抗菌药物，手术切口均是二级切口甲级愈合（Ⅱ/甲），术后无并发症/感染情况出现，剔除了存在感染的治疗性用药患者。根据抽取的病案号统计患者信息，对其剖宫产术、GBS 预防药物选择、用法用量、给药时机、疗程合理性进行重点评价。

2.2 合理性评价标准

评判依据院内《围产期预防用抗菌药物指导意见》及相应临床路径。

2.3 统计学方法

采用SPSS16.0 进行统计分析，计量资料采用t 检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 路径化管理结果与分析

3.1 产妇基本情况

3 组产妇年龄、孕周、手术时间、感染高危因素（PROM、临产后剖宫产、基础疾病等）等基本情况差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 路径化管理不同阶段产妇基本情况

3.2 剖宫产术预防用药合理性评价

在路径化管理后，剖宫产术预防用药选择、用法用量、给药时机、疗程合理率都有显著改善，差异有统计学意义（χ2=17.203～140.317，P<0.05）。见表3。

表3 路径化管理不同阶段剖宫产术预防用药合理性评价

3.3 PROM 患者GBS 预防的合理性评价

在路径化管理后，PROM 患者GBS 预防用药率降低了近10%，减少了很多无指征用药；GBS 预防总体合理率提升至90%，较干预前有显著升高（χ2=20.16，P＜0.05）。见表4。

表4 路径化管理不同阶段PROM 患者GBS 预防的合理性评价

3.4 抗菌药物费用评价

在路径化管理后，抗菌药物使用时间、住院时间、抗菌药物时间/住院时间占比等，均显著减少（P＜0.05），见表5。从抗菌药物使用金额变化来看，在路径化管理后，人均费用大幅降低（与干预后抗菌药物品种更换、疗程缩短有关），从干预前5 个月的467.14 元/人（σ=119.5），下降至干预后5 个月的69.20元/人（σ=10.7）。见图4。

表5 路径化管理不同阶段患者抗菌药物疗程/住院天数比较

图4 路径化管理不同阶段产科人均抗菌药物费用变化

4 讨论

本院通过多学科参与的药事查房，“医药护”三师联动，实施抗菌药物路径化，并建立追踪监督机制的管理模式，促进围产期抗菌药物合理使用，初步实现了医药互补。对于PROM 患者GBS 的抗菌药物预防性使用，目前国内多数医院均未纳入管理，故该路径化管理是一进步。该路径管理初始就考虑到了围产期药物应用对母乳婴儿的影响，推荐的药物均给出了哺乳期药动学参数，如头孢唑林、克林霉素、青霉素G 等，其M/P 比值较低（＜1），RID小于10%，围产期使用对母乳婴儿安全性较高[12]。随着国人母乳喂养意识的提升，哺乳期药物管理逐渐被提上日程，也是围产期药学服务的切入点。

围产期预防用抗菌药物临床路径管理目前处于初步阶段，路径化管理后产科患者人均抗菌药物费用降低了85%、平均住院时间降低了0.5 天，表明该模式在保证医疗质量的前提下降低医疗成本、缩短住院时间，成效显著。但目前剖宫产术的临床路径仍存在一定局限：关于其给药时机，存在一些争议[4，6]。本院医生普遍选择断脐后给药，以防止胎儿暴露于抗菌药物。近期研究显示，在切皮前给予抗菌药物预防可减少切口感染及子宫内膜炎，且不影响新生儿预后[13]。术前0.5～1 h 给药，可保证药物在手术切口局部组织中达到有效浓度，降低产妇感染风险。在今后的路径管理中，将加强对医生、孕产妇的宣教，进一步推动剖宫产术给药时机的合理性。

抗菌药物路径化管理作为一种精细化管理手段，对促进围产期抗菌药物合理应用可操作性高，效果显著，应积极推广这种管理模式，将更多类别的药物纳入路径化管理，真正建立围产期合理用药的长效机制。