基层医疗机构多学科主题药学查房模式的探索与实践

杨 磊，肖 瑾，林意菊，邹治木，聂彩霞，尹思敏

大理市第一人民医院药学部，大理671000

药学查房是追踪、监护药物治疗过程的一种手段，其目的是为患者提供用药监护、进行用药教育、解答用药咨询[1]。然而，我国药学服务发展时间较短，现有的药学查房模式在统一性、合理性方面还存在一定的改进空间[2]。为加强基层医疗机构临床应用管理，规范医院和医师用药行为，促进合理用药，降低医疗费用不合理增长，本院结合实际情况，探索并初步建立多学科协作的主题药学查房新工作模式。学查房工作实施方案》；②医院与临床科室负责人签订合理用药指标责任状；③制定每月药学查房主题及药学查房评价标准；④每月开展药学查房前由临床药学室组织召开药学查房工作会议，并对查房评价标准统一培训；⑤现场抽查科室合理用药情况；⑥现场对药学查房情况予以汇总及反馈；⑦每季度总结药学查房情况，于OA 系统通报。药学查房流程见图1。

图1 药学查房工作流程图

1 多学科主题药学查房模式的建立

1.1 医院成立药学查房领导组

在药事管理与药物治疗学委员会指导下成立药学查房领导组，成员由药学、医务、护理、质管、感染控制及临床专家组成。

1.2 医院成立药学查房专家组

组建药学查房专家组，负责组织实施药学查房的业务工作。成员由临床药师、调剂药师（二级医疗机构要求主管药师及以上且工作年限>5 年）、医务、护理、感染控制、质管人员及临床专家组成。

2 多学科主题药学查房的实践

2.1 工作流程

①于2019 年制定了 《大理市第一人民医院药

2.2 查房的内容

2.2.1 制定药学查房主题 每月面向院内各临床科室组织药学查房工作，制定药学查房主题，立题内容为抗菌药物专项、重点监控药品专项（包括糖皮质激素、抗肿瘤药物、中药注射剂、质子泵抑制剂、血液制品）、合理用药专项（包括患者用药史、临床给药准确性、用药差错/用药错误、用药指导/教育抽查）、自备药品管理、病区药品管理。

2.2.2 建立查房标准 （1）重点查房科室（病区）入选标准：①药占比高；②处方审核和点评发现存在用药问题突出；③抗菌药物专项考核指标不达标；④基药使用率不达标；⑤科室和医生平均医疗费用金额排名靠前；⑥患者日均用药金额排名靠前；⑦患者日均用药品种数排名靠前；⑧重点监控药品使用金额、数量排名靠前；⑨医嘱差错率较高；⑩患者自带药品使用不符合管理规定；1○护士给药问题较多；12○药房退药率较高。查房时重点关注住院时间长，费用高、病情复杂、联合用药较多的患者。满足以上1 条或多条的确定为重点查房科室（病区）。

（2）科学制定药学查房相关考核指标：结合医改要求，药占比控制、临床路径管理、医保DRGS 付费管理、药物临床适用相关制度和规范科学制定药学查房相关的考核量表[3]，并每季度对相关考核指标进行评估。

2.2.3 科室（病区）现场抽查 每月安排专家组成员到现场抽查科室（病区）运行病历，根据每月药学查房主题查看合理用药情况，包括：①用药适应症、用药剂量、给药途径、用药频次、疗程、药物相互作用、用药禁忌；②查看入院前用药、既往用药史、药物过敏史等是否记录；③查看自备药品管理，包括是否签署知情同意书、是否开具医嘱等；④查看护理给药情况，包括给药准确性（人准确、药品准确、给药途径准确、时间准确）、给药条件合理性（避光药品应避光输注等）；⑤查看病区急救药品、麻醉药品、高警示药品、备用药品的使用情况；⑥询问患者是否发生药品不良反应，查看临床处置情况、是否上报情况；⑦询间是否对患者进行用药指导和教育。

2.2.4 查房情况的汇总和反馈 根据药学查房情况，及时填写《科室（病区）合理、安全用药评估表》和科室（病区）药学查房意见表，其表一式两份，检查组与科室各一份备案。

2.2.5 开展药物临床应用的监测与评估 药学部每季度汇总药学查房结果，开展药物临床应用监测，通过汇总分析本季度药学查房的各科室药物使用情况；对每季度的药物使用趋势进行分析，出现使用量异常增长、频繁超适应症和超剂量使用、多次发生药品不良反应的药品等，及时研析原因，必要时限量、变更厂家或停止采购。

2.3 实施多学科主题药学查房干预用药问题分析

2.3.1 药学查房现场抽查病例情况及存在缺陷共抽查病例644 例，干预问题247 例，接受干预231例，接受率为93.52%（见表1）。在10 个专项中发现重点监控药品使用科室存在的共性问题及突出问题。如：抗菌药物专项检查中发现骨科和泌尿外科等围手术期预防选药不合理、疗程过长等问题突出；大部分门急诊医生全身使用糖皮质激素未签署患者知情同意书；质子泵抑制剂无指征用药普遍；中药注射剂使用无指征和使用前后未冲管等问题。通过多学科主题药学查房模式，以问题为导向进行抽查，工作思路清晰，重点突出。通过面对面沟通交流方式对存在问题进行总结反馈，如此，临床医生很容易接受。

表1 药学查房干预用药问题类别、构成比和干预接受率

2.3.2 现场抽查合理用药相关信息记录不够规范部分医生不重视患者用药史的记录，抽查病例中既往用药史和药物过敏史缺失或记录不规范现象突出。使用抗菌药物和糖皮质激素的病历病程中无记录或记录不完整。在药物不良反应发生的病例中，病程未记录该例处置过程或记录不完整。以上共性问题，通过药学查房现场总结反馈，要求相关科室限期完成整改，取得较好成效。

2.3.3 现场查看护理给药情况及存在问题 发现临时医嘱静脉输液瓶签单未规范记录加药时间和责任护士签字，护士执行医嘱时间观念不强，导致静脉给药时间不准确等问题较普遍。特殊使用药品如避光药品，护士未按要求规范使用避光输液器。与患者交流沟通，发现护士发药时用药宣教不规范，致患者对口服药物不熟悉用法用量，使用特殊剂型的患者仍然不会正确使用该药。由于专业的限制，护士对药学知识较为生疏，通过多学科主题药学查房，临床药师积极与医护合作，充分发挥药师的专业价值，在药学查房中做好用药教育[4]。

2.3.4 病区药品管理 通过常规检查和药学查房检查，本院麻醉药品、精神药品、高危药品、冷藏药品和急救药品管理日趋规范，多学科共同合作模式使病区药品的管理水平有较大的提高。

2.4 多学科主题药学查房服务前后效果对比分析

将2019 年开展多学科主题药学查房后与2018年未开展前同期数据进行对比分析，本院开展多学科主题药学查房后，门诊患者抗菌药物、急诊患者抗菌药物、住院患者抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口预防用药率均低于未开展前；基本药物使用金额比率和处方合格率均高于未开展前（P<0.05）。见表2。

表2 本院开展多学科主题药学查房服务前后效果分析

3 开展多学科主题药学查房的意义

3.1 实现以合理用药为核心的多学科合作模式

在整个主题药学查房中，不仅仅是医、药、护的协作，还有医务、质管、感染控制等学科和部门的共同参与，为多学科协作与交流，是团队精神的良好体现。多学科知识的交叉融合保证了药学查房的有效开展。由于医生和药师在选药用药上考虑问题的角度不同，某些问题药师提出建议后，医生并不完全认同，而临床医生的处方行为又依赖各种临床指南和临床经验，没有真正从药动学和药效学角度来思考用药，再加上患者个体化治疗的特殊性，使得医药双方在选药用药上产生一定的分歧。通过现场的药学查房，可以进行沟通、讨论、磋商来达成共识，寻求最佳的用药方案，从而提高了医疗水平。临床药师通过多方位的药学技术服务对临床合理用药起到促进作用。

3.2 主题药学查房模式效果显著

药学查房是追踪、监护药物治疗过程的一种手段，不同于医疗查房，药学查房是最近几年才逐渐在国内发展起来的药学活动的一种形式，是药师直接与患者接触、获取第一手药学信息的重要途径，也是临床药师向患者传递用药教育的重要手段[5]。通过药学查房的开展，充分体现现代医疗机构专业化、人性化的特点，其主要形式有新入院患者查房、重点关注患者跟踪查房、常规巡查以及出院前查房[6]。本院在药学查房实践中积极探索多学科协作的主题药学查房新模式，根据日常处方质控情况选择查房的主题内容和重点科室，它规范了药学查房的步骤，与现行药学查房模式相比，具有简明扼要、重点突出、思路清晰、针对性强的优势，容易在查房中发现不合理用药的共性和突出问题，发现问题后运用FOCUSPDCA 循环，即焦点管理循环方法进行药事质量持续改进[7]。此种新模式的应用，对持续提高临床合理用药和药事管理水平效果显著。

3.3 规范医生用药行为

新药学查房模式采取多学科共同参与、沟通、提醒、反馈等多种方法对临床不合理用药现象进行实质性干预，从而规范了临床医生用药行为。针对查房中发现用药不合理现象突出的科室，对其进行限期整改和合理用药培训，对问题突出的医生进行沟通约谈，将每月查房考核结果纳入医生绩效和部门年度综合目标考核体系，从而降低不合理用药的发生率，使处方质量明显得到提高，在促进临床用药安全、有效、合理、经济的同时，也增进了学科间交流，减少了临床医疗隐患[8]。

3.4 药物经济学意义

开展多学科主题药学查房模式后，本院抗菌药物专项指标得到优化，基本药物使用率和处方合格率均高于开展前，表明医院开展多学科主题药学查房可有效提升临床合理用药水平，优化药学服务质量，使医生不合理用药问题明显减少，患者不合理的医药费用支出比例降低[9]，具有较好的药物经济学意义。

4 小 结

多学科主题药学查房由药学、医务、护理、质管、感染控制及临床专家多学科共同参与，围绕“合理用药”的各主题展开，从用药的“安全、有效、经济”三个方面衡量临床用药的合理性，是行政与专业的有机结合，通过行政平台，推动临床药事管理工作，规范医生处方行为，确保临床用药合理精准，促进医疗质量持续改进与提高[4]。本院探索开展的多学科主题查房模式具有主题鲜明工作思路清晰、针对性强的优点，在基层医疗机构药事服务中具有一定的参考应用价值。