实时三维经食管超声心动图在二尖瓣瓣周漏诊断及封堵治疗中的应用价值

王红鹄，赵 琋，侯苏芸，许建威，赵 娜，王玲云，刘会若

（郑州大学第一附属医院超声科，河南 郑州 450000）

瓣周漏是心脏瓣膜置换术后常见的并发症，其发生率约为5%～17%，是心脏瓣膜置换术后再次手术的常见原因。文献报道二尖瓣发生瓣周漏的比例（12.6%）高于主动脉瓣（2.3%）[1]。较小的瓣周漏可以没有临床症状，在反流较明显时表现为胸闷、乏力、发热等，在心前区听诊区有特定的杂音，部分患者伴有心功能不全及溶血性贫血、血尿。瓣周漏常规的治疗方式包括药物治疗、再次外科手术开胸置换瓣膜或修复瓣膜、经皮经胸介入微创封堵治疗。近年来在DSA 引导下对瓣周漏的微创封堵治疗，由于其安全快速易恢复等优势广泛应用，而单纯经食管超声引导封堵由于其无辐射的优点日益推广开来。本研究初步回顾性分析实时三维经食管超声心动图在二尖瓣瓣周漏初步诊断及封堵治疗中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析我院2018 年1 月—2019 年12 月进行人工二尖瓣置换后发生瓣周漏的患者10 例，其中男7 例，女3 例，年龄24～53 岁。入选标准包括：①该组患者均进行经胸超声心动图及三维经食管超声心动图检查；②人工瓣瓣架位置固定，无明显松脱活动；③进行瓣周漏封堵治疗。排除标准：①感染性心内膜炎、瓣周脓肿或血栓等其他需要干预的疾病；②显著的缝线开裂，瓣架位置摇摆，瓣周漏范围＞1/4的人工瓣膜瓣环周径。

1.2 仪器与方法

仪器：采用Philips IE EPIC 7 超声心动图诊断仪，经食管探头型号为X7-2t，探头频率2～7 MHz，经胸超声探头型号为S5-1，探头频率1～5 MHz。术前评估包括经胸超声心动图及三维经食管超声心动图分别测量瓣周漏的宽度、长度、位置，如若多发瓣周漏则统计较大处内径。经胸超声心动图于二尖瓣长轴及短轴切面测量漏口径线。实时三维经食管超声心动图使用3D-Zoom 采集二尖瓣瓣周漏局部放大容积图像切割优化后进行径线测量。

瓣周漏的患者根据漏口部位形态及术者习惯进行DSA 引导下介入封堵或实时三维经食管超声心动图引导下封堵。DSA 引导下介入封堵手术过程：局部麻醉下穿刺股静脉，置入动脉鞘，置入导丝经下腔静脉至右房，于卵圆窝处进行房间隔穿刺后进入左心，实时造影观察二尖瓣瓣周漏的情况，并观测其位置、大小、反流情况，导丝尝试通过二尖瓣瓣周漏后，进输送鞘管，选择合适封堵器进行封堵，释放前行经胸超声心动图监护，同时造影综合判断封堵效果。

实时三维经食管超声心动图引导下封堵手术过程：全身麻醉下肝素化，由外科医师于左前胸壁心尖处切口，逐层剥离显露心尖后，在经食管超声观察协助下，选取合适穿刺点，局部荷包缝合后心尖穿刺，置入动脉鞘，将泥鳅导丝引导至左心室后，利用三维经食管超声明确二尖瓣瓣周漏的位置及反流量大小，漏口直径，并选择合适大小的封堵器，然后监测导丝通过瓣周漏后进入鞘管，释放封堵器[2]。

1.3 统计学分析

2 结果

在二尖瓣瓣周漏的宽度测量上经胸超声心动图（（4.21±1.39） mm） 及三维经食管超声心动图（（4.10±1.33） mm） 测值差异无统计学意义 （P＞0.05）。在二尖瓣瓣周漏的长度测量上，三维经食管超声心动图 （（5.77±1.72）mm） 较经胸超声心动图（（4.82±1.70）mm）测量结果高，差异有统计学意义（P＜0.05）。

在封堵治疗过程中，8 例患者进行DSA 及经胸超声心动图引导下封堵。在封堵器释放后，经食管超声心动图即刻观察封堵器的张开形态，位置，与邻近瓣架的关系，确保封堵器覆盖漏口，同时不影响瓣叶的启闭；并观察瓣周漏异常分流信号是否明显减少或消失。其中1 例因封堵器边缘超越人工瓣环，为避免以后影响瓣叶启闭，更换偏心封堵器后改善。3 例患者因瓣周漏残余分流束宽度＞2 mm 更换大号封堵器后残余分流消失。

2 例患者行单纯经食管超声心动图引导下封堵术。该2 例患者为多发孔瓣周漏，对于多孔瓣周漏在封堵时要事先根据漏口大小位置毗邻关系等设计封堵顺序，在封堵时监视导丝顺序进入封堵，封堵器展开后协助其微调位置。实时三维经食管超声心动图对于封堵器类型选取、释放时机、释放位置形态、残余分流评价等方面有重要价值。

表1 经胸超声心动图及三维经食管超声心动图对瓣周漏宽径及长径的测值进行配对t 检验（mm）

图1 DSA 引导下二尖瓣瓣周漏的封堵器释放。Figure 1.The release of the occlusion umbrella for mitral perivalicular leakage guided by DSA.

3 讨论

瓣周漏指心脏瓣膜置换术后存在于周围自体瓣环组织和人工缝合环之间的反流，其发生率达到5%～17%[3-4]。心脏人工瓣膜瓣周漏发生原因包括急慢性感染性心内膜炎、瓣环过度僵硬钙化、手术损伤瓣环、缝线断裂撕脱切割、人工瓣环与患者瓣环不匹配以及老年、风湿、自身免疫等因素。其临床症状包括进行性加重的心功能不全及溶血性贫血及血尿等。正常人工二尖瓣机械瓣100%存在一定程度的反流，其特点是反流持续时间短，一般局限于收缩早期，范围局限，流速低、色彩暗淡；而瓣周漏其反流特点是反流束起源于瓣环之外，反流束往往是偏心的反流速度快，反流量大。实时三维经食管超声心动图可实时显示二尖瓣瓣周漏的外科视野，显示人工瓣瓣周的裂隙样低回声，可呈现不规则圆形、椭圆形和新月形[5]。三维彩色成像亦可显示反流口出现部位、大小、形态和反流束的走行。

图2a 经食管超声心动图扫查食管中段0°四腔心切面显示二尖瓣内侧瓣周漏的异常高速分流信号。图2b 经食管超声心动图下3D-Zoom 二尖瓣瓣周漏局部成像显示共有4 处漏口，其中3 处相邻位。图2c 经食管超声心动图引导选择适宜的心尖穿刺点。图2d鞘管进入漏口。图2e 3D-Zoom 显示已经释放1 枚封堵器，导丝准备进入后封堵下一漏口。图2f 3D-Zoom 显示封堵器释放完毕，相邻的2 枚封堵器紧密相连，共同挤压覆盖3 处漏口，另1 枚封堵器覆盖单一漏口。Figure 2a.Four-chamber view in TEE at middle segment of esophageal show the abnormal high-speed shunt signal from mitral perivalicular leakage.Figure 2b.Four mitral perivalicular leakages were discovered by 3D-Zoom in TEE,three of them were adjacent.Figure 2c.Select the appropriate puncture point of ventricle guided by TEE.Figure 2d.The sheath tube enters the leakage guided by TEE.Figure 2e.3D-Zoom in TEE show the first occlusion umbrella has already been released and the guide wire is ready to enter the next leakage.Figure 2f.3D-Zoom in TEE show occlusion umbrellas have already been released.Two adjacent occlusion umbrellas covered three leakages,another occlusion umbrella covered the last leakage.

瓣周漏的治疗方法包括药物治疗、再次外科手术开胸瓣膜置换或瓣膜修复、微创介入封堵治疗。随着现在瓣膜置换手术数量的日益增多，再次开胸手术修复成为不可避免的问题。但再次开胸瓣膜手术的风险较高，由于病程长、心功能差、手术时间长、术野粘连、出血等因素再手术病人围手术期死亡率约为8.6%[6]。1992 年学者Hourihan[7]首次报道了经导管封堵瓣周漏的方法，而现在该技术成为那些外科手术风险高的瓣周漏患者的首选治疗策略[8]。2017欧洲心胸外科杂志《瓣膜病患者管理指南》指出介入治疗主要针对中度以上反流的漏口。中度以上二尖瓣瓣周漏分流的评定标准是反流束颈宽度≥3 mm，反流面积≥4 cm2，反流面积/左房面积≥20%[9-10]。微创介入封堵方法治疗瓣周漏的优势在于创伤小，恢复快，安全有效，对于具备适应证的患者可作为首选治疗方法。手术方式包括经心尖直接穿刺途径，经股动脉逆行途径及经股静脉房间隔顺行途径。手术采用的封堵器根据漏口大小形态及边界进行选择包括有动脉导管未闭封堵器、室缺封堵器、房缺封堵器和血管塞。手术方式及封堵器的选择要根据患者的综合状态及漏口的大小、形态、边缘、与瓣周的组织关系等加以选定。介入封堵瓣周漏的关键难点和重要步骤是实时、清晰、准确、易辨

识的图像引导导丝顺利通过瓣周漏，瓣周漏复杂的位置和周边其他解剖结构等可能会干扰导丝的顺利通过，影响封堵顺利实施；即便顺利通过瓣周漏，封堵器的展开也需要技巧和手法，避免干扰人工瓣膜的功能，导致封堵器无法释放[11]。对于导丝的准确引导依赖于DSA 或者心脏超声，DSA 已经广泛应用，而无辐射图像精确的超声心动图引导逐渐推广应用。

实时三维经食管超声心动图在介入封堵术中的主要作用包括：①筛选适宜封堵的瓣周漏患者。患者有瓣周漏但漏口长径不超过瓣环周径1/4，瓣架位置固定、无摇摆，无血栓、血管翳，赘生物附着，瓣环周边无脓腔。②多角度立体测量瓣周漏口大小，指导选择合适的封堵器型号。由于漏口形态多不规则成新月形，在3D-Zoom 下优化图像测量更接近真实情况。③实时引导封堵器在正确的位置、形态释放。对于单一封堵器的释放要求其覆盖漏口无残余分流，同时不影响原人工瓣的启闭功能；对于多枚封堵器的释放还要求在封堵器之间无卡压叠放等。④及时发现封堵过程中可能出现的损伤并引导更正，如导丝对邻近瓣叶的损伤，心脏穿孔等。⑤术后即刻评价血流动力学变化、封堵效果及远期术后随访。

在本研究中三维经食管超声心动图较经胸超声心动图测量瓣周漏的长度更具优势。经胸超声心动图从胸壁表面观察，部分老年患者透声欠佳，影响测量准确性；仅能提供心脏断层解剖的平面信息。三维经食管超声心动图由于其从食管内观察，贴近心脏后方，避免气体干扰，图像质量清晰不受干扰；实时3D-Zoom 成像，可模拟视角从左房或左室面观察，因此可以避开人工瓣环及瓣片的声影干扰，对瓣片、瓣环及瓣周组织均可以清晰的观察，排除微小的血栓、赘生物或血管翳等；真实反映了心脏在循环状态下的解剖结构和功能，提供了丰富的形态学和血流动力学信息[12]。较经胸超声心动图在评估瓣周漏形态、大小及指导选择封堵器上有明显的优势，可以为该类患者行瓣周漏封堵术提供必要信息，获取了清晰立体的图像。在观察导丝进入时可实时动态成像，配合术者操作习惯呈现二尖瓣的外科视野，引导导丝顺序进入，尤其在多发孔瓣周漏的情况下，导丝的进入顺序尤为重要。在封堵器释放时可协助精细微调封堵器位置，使其既覆盖漏口又不影响原机械瓣叶的启闭，同时即刻评估血流动力学变化，及时发现细小的残余分流[13]。另外还能及时发现或规避导管操作可能的并发症如原瓣叶损毁、心肌穿孔，心包填塞等。学者Gürsoy 等[14]的研究亦表明实时三维经食管超声心动图在鉴别诊断人工二尖瓣反流、伪影、单发与多发瓣周漏、瓣周漏长度和宽度的测量方面准确性更高。

综上所述，实时三维经食管超声心动图在二尖瓣瓣周漏封堵治疗时术前筛选患者，术中引导监护封堵，术后疗效评价发挥重要作用，提供心脏正常负荷状态下二尖瓣的病理解剖结构异常和功能异常的信息，为术者选定治疗方案，制定手术细节提供准确信息。