机械性血栓清除术治疗下腔静脉滤器相关血栓的疗效评价

迟 源，马羽佳，王子文，刘兆玉

（中国医科大学附属盛京医院放射科，辽宁 沈阳 110004）

下腔静脉滤器（Inferior vena cava filter，IVCF）可有效的预防下腔静脉系统血栓脱落出现致死性肺动脉栓塞（PE），使PE 发生率由60%～70%下降至0.9%～5.0%[1]。已有多项临床研究报道，长期留置IVCF 可出现不同概率的滤器折断、移位、脱落、下腔静脉内血栓、下腔静脉阻塞、下腔静脉穿孔及PE 复发等并发症，随着滤器留置时间的延长，其并发症发生概率增高[2-7]。目前可回收滤器越来越广泛的应用于临床，但仍有包括滤器移位、倾斜、变形、断裂，滤器倒钩刺破下腔静脉壁、回收钩贴壁、滤器内血栓等多种影响滤器回收的因素，使可回收滤器回收失败。

机械性血栓清除术 （Percutaneous mechanical thrombectomy，PMT） 及导管接触溶栓 （Catheter-directed thrombosis，CDT）为治疗IVCF 相关血栓的主要治疗手段。本文通过回顾性分析我院2017 年1月—2019 年3 月IVCF 相关血栓的患者，评价PMT对IVCF 相关血栓治疗的临床疗效及安全性，为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2017 年1 月—2019 年3 月收治14 例IVCF 置入术后12～14 d 出现IVCF 相关血栓的患者，男8 例，女6 例，年龄43～76 岁，平均61.5 岁，下肢静脉血栓周围型6 例，中央型8 例，血栓形成诱因包括骨折12 例，膜性肾病长期应用激素1 例，原因不明1 例。置入滤器手术指征包括下肢骨折合并患侧肢体深静脉血栓需行骨科手术9 例；骨折术后出现股总静脉、股浅静脉急性期血栓2 例；PE 合并下肢深静脉系统血栓3 例。置入IVCF 术中造影均未见下腔静脉血栓，于肾静脉下方置入IVCF，其中OptEase 滤器（Cordis，美国）7 例，Aegisy滤器（先健，深圳）7 例，所有患者均应用低分子肝素或利伐沙班足量抗凝治疗，其中2 例骨折术后出现股静脉急性期血栓患者应用尿激酶60 万单位/天经患侧足背静脉溶栓治疗5 d。

1.2 下腔静脉血栓的诊断

留置IVCF 术后12～14 d，拟回收IVCF 前静脉超声见血栓范围不同程度减少，其中1 例骨折术后股静脉急性期血栓患者经足背静脉溶栓后，原有股静脉血栓消失，双侧髂外及髂总静脉内见血栓，进一步行下腹部增强CT 见IVCF 内及其远端下腔静脉血栓、双侧髂总静脉及髂外静脉内血栓（图1）。13 例患者穿刺健侧股静脉，沿血管鞘造影明确髂静脉通畅性后送入猪尾导管造影见IVCF 内条块状充盈缺损，范围均大于滤器1/3。

1.3 滤器相关下腔静脉血栓的治疗

对于滤器内血栓，抽吸治疗均采用8F 弯头导引导管，其中1 例滤器内充满血栓患者大腔导管抽吸后残余血栓应用CDT 治疗2 d，给予尿激酶60 万单位/天经导管持续注入，1 例合并滤器内及远端下腔静脉血栓、双侧髂总及髂外静脉血栓患者（图1），术中联合应用大腔导管抽吸及AngioJet 血栓清除，术后左侧髂静脉及下腔静脉残余血栓应用CDT 治疗2 d，给予尿激酶40 万单位/天经导管持续注入。大腔导管抽吸方式：8F 弯头导引导管在导丝及5F MPA1 导管引导下送入血栓内，远端接50 mL 注射器，回撤导管同时旋转导管头端并应用注射器进行恒定的负压抽吸。AngioJet 血栓清除：穿刺股静脉后导丝通过髂静脉及下腔静脉血栓段，沿导丝送入6F AngioJet 导管，应用尿激酶30 万单位加入50 mL 生理盐水内于血栓处进行顺血流方向喷射药物，待药物与血栓充分接触30 min 后顺血流方向应用导管进行抽吸，抽吸应用灌注液为5 000 IU 肝素溶于500 mL 生理盐水内（图2）。

图1～4 同一患者。图1：下腹部增强CT 见IVCF 内及其远端下腔静脉血栓、双侧髂总静脉及髂外静脉内血栓。图2：导丝开通髂静脉及下腔静脉血栓段，沿导丝送入6F AngioJet 导管对血栓进行抽吸。图3：联合应用大腔导管及AngioJet 对髂静脉及下腔静脉血栓行抽吸后仍残余较多血栓，经左侧股静脉血管鞘留置导管行CDT 治疗。图4：CDT 2 d 后造影，左侧髂静脉及下腔静脉内血栓负荷明显减少，但右侧髂静脉内仍有残余血栓，应用8F 导引导管抽吸右侧髂静脉血栓，并同时成功回收滤器。Figure 1～4.Same patient.Figure 1:Lower abdomen enhanced CT showed inferior vena cava filter and its distal inferior vena cava thrombosis,bilateral common iliac vein and external iliac vein thrombosis.Figure 2:The guidewire was opening the iliac vein and inferior vena cava thrombus,and the 6F AngioJet catheter was fed along the guidewire to aspirate the thrombus.Figure 3:There were a lot of residual thrombus after combination of large lumen catheter and AngioJet aspiration for the iliac vein and inferior vena cava thrombus,then with CDT through left femoral vein vascular sheath in dwelling catheter.Figure 4:After 2 days of CDT,angiography showed the left iliac vein and inferior vena cava thrombus load has significantly reduced,but there was still residual thrombus in the right iliac vein,using the 8F guiding catheter to draw the right iliac vein thrombus,and recovery filter simultaneously.c

1.4 评价指标

评估PMT 术中失血量，手术前后红细胞、肌酐及尿素氮水平变化。滤器相关下腔静脉血栓的清除效果，术后即刻造影评价，以血栓清除分级[8]为评价标准：Ⅰ级（血栓清除率＜50%），Ⅱ级（血栓清除率50%～95%），Ⅲ级（血栓清除率＞95%）。是否成功回收滤器，有无症状性肺栓塞及腔静脉损伤。

1.5 统计学方法

采用SPSS 24 软件进行统计学分析手术前后红细胞、血红蛋白、肌酐及尿素氮水平变化，以表示，手术前后实验室指标比较采用配对样本t 检验，P＜0.05 时表示差异有统计学意义。

2 结果

本组病例14 例患者中，术中患者失血量150～300 mL，平均175 mL，其中1 例联合应用大腔导管抽吸及AngioJet 清除血栓患者出血量300 mL，术后出现血红蛋白尿，给予充分水化及碱化尿液后恢复正常，对比手术前后患者红细胞、肌酐及尿素氮水平变化无统计学意义（P＞0.05）。所有患者均成功将滤器相关下腔静脉及髂静脉血栓负荷减少，血栓清除Ⅲ级12 例（85.71%），Ⅱ级2 例（14.29%）联合应用CDT 治疗后血栓清除达Ⅲ级，均成功回收滤器。1 例下腔静脉及双侧髂静脉血栓患者，血栓负荷大，应用大腔导管联合AngioJet 对双侧髂静脉及下腔静脉血栓进行机械性血栓清除后仍残余较多血栓，经左侧股静脉血管鞘留置导管行CDT 治疗（图3，4），2 天后左侧髂静脉及下腔静脉内血栓负荷明显减少，但右侧髂静脉内仍有残余血栓，应用8F 导引导管抽吸右侧髂静脉血栓，并同时成功回收滤器（图4）。本组患者患者术后无症状性肺栓塞出现，1 例应用AngioJet 抽吸下腔静脉血栓过程中患者出现心动过缓，停止抽栓后缓解，回收滤器后均沿滤器回收鞘造影未见下腔静脉壁损伤。

3 讨论

IVCF 作为预防致死性PE 的有效手段，得到临床越来越广泛的认可及应用[9-10]，但随着IVCF 应用的增多，其长期留置体内出现的相关滤器折断、移位、脱落、穿透血管壁、下腔静脉内血栓、下腔静脉阻塞、下腔静脉穿孔及PE 复发等并发症得到越来越多的重视，当穿孔的IVCF 损伤重要脏器时，可引起严重并发症，如十二指肠穿孔、输尿管梗阻、主动脉夹层等，需开腹手术治疗甚至导致患者猝死[11-12]，甚至有IVCF 置入术后10 月即出现滤器倾斜、支腿穿透下腔静脉壁需外科手术取出的病例报道[13]。我国IVCF 置入术和取出术规范的专家共识及指南推荐尽量使用临时性滤器和可取出滤器，以降低由于滤器长期置入而导致的相关并发症[14]。目前可回收滤器得到了更多的应用，但滤器回收受到滤器倾斜、取出钩嵌顿及滤器内血栓等相关因素的限制，滤器相关下腔静脉血栓为影响滤器能否成功回收的因素之一，安全有效的处理滤器相关下腔静脉血栓可提高滤器的回收率。

IVCF 置入术后相关血栓的原因主要包括大量血栓脱落陷入滤器及滤器内引发的下腔静脉血栓形成两种，以前者较为常见[14]，本组病例中所有患者下肢静脉血栓均不同程度减少，且9 例（64.29%）为下肢骨折术前置入滤器，骨折术后滤器内见血栓，考虑骨科手术过程中对下肢静脉的牵拉刺激为静脉血栓脱落的危险因素。长期慢性病变可出现下腔静脉阻塞、反复发作PE 甚至血栓后综合征（PTS），下腔静脉阻塞出现下肢静脉血液回流障碍，仅10%的患者因侧支代偿较好无明显临床症状，其余患者因为阻塞水平、侧支代偿情况以及病程不同出现肿胀及疼痛症状，甚至严重肿胀会影响到下肢血供进而导致下肢缺血坏死甚至坏疽[15]，给后续治疗带来很大困难及风险。虽有应用利伐沙班抗凝治疗5 月后血栓完全清除的个案报道[16]，但仅为个案报导且较长期的抗凝治疗已超出大部分可回收滤器的规定期限；也有学者报道行下腔静脉及髂静脉支架开通阻塞静脉恢复静脉回心血流[17-18]，但需长期的抗凝治疗保持支架通畅性，增加患者抗凝相关出血风险及经济负担。因此对于滤器相关下腔静脉血栓，笔者建议早期进行积极的干预治疗，以达到降低血栓负荷进而成功回收滤器且减少远期并发症的目的。IVCF 相关血栓治疗手段主要有CDT 及PMT，有时需联合应用多种手段。

CDT 治疗因导管直接将溶栓药物作用于血栓表面，较全身溶栓治疗降低了溶栓相关的出血风险且增加了药物的溶栓效能，下腔静脉较外周静脉管径增宽，局部血栓负荷较大，溶栓药物剂量的增多、溶栓时间的延长增加了出血的可能性。本组病例中，2 例患者在PMT 后，血栓负荷明显减少并充分抗凝前提下，应用CDT 对部分残余血栓进行顺行溶栓，溶栓效果满意。

AngioJet 血栓清除器为联合应用药物及机械性血栓清除的一种，可将溶栓药物高压喷入血栓内部，击碎血栓同时增加药物与血栓的接触面积，也被称为化学物理偶联血栓减容，本组病例应用AngioJet导管对髂静脉血栓清除效果满意。有学者报道应用AngioJet 血栓清除术联合小剂量CDT 成功治疗下腔静脉血栓的病例[19]，笔者应用AngioJet 治疗滤器相关下腔静脉血栓的1 例病例中，对下腔静脉内血栓抽吸过程中患者术中出现窦性心动过缓表现，停止抽栓后症状消失，相关文献亦有报道[19]，甚至有心跳停搏的可能，考虑与右心房牵张感受器受到器械的高速水流周期性压力所致[20]。本组病例中应用AngioJet 清除血栓术后患者出现血红蛋白尿，给予充分的水化及碱化尿液后缓解，操作过程中需注意严格控制操作时间减少红细胞破坏。在下腔静脉血栓清除过程中应注意相关并发症的发生，围手术期做好充分的预防及治疗措施。除上述主要治疗下腔静脉血栓的机械装置外，国外亦有相关文献报道应用AngioVac 血栓清除系统 （Angio Dynamics，Latham，New York）成功治疗滤器相关下腔静脉血栓的病例[21]。

大腔导管抽吸因其简便易行、花费少，较多的应用于外周动静脉血栓清除中，外周静脉血栓抽吸使用8～10F 导管鞘或导引管 （推荐使用弯头导引管）沿导丝送至血栓处，尾端以50 mL 注射器抽吸，抽吸过程中须保持较恒定的负压，以尽量减少栓子脱落的概率，并应控制失血量，专家共识提出失血总量不应超过200 mL[22]。针对滤器相关下腔静脉血栓，因血栓负荷相对较大，应用大腔导管需反复进行抽吸，相对增加了术中的失血量，本组病例中应用8F 弯头导引导管进行抽吸，血栓术中平均失血量为175mL。1 例滤器内充满血栓患者，术中失血量为200 mL 后因血栓范围仍不适合回收滤器，联合应用CDT 治疗取得了良好的效果后成功取出滤器。1 例滤器及远端下腔静脉、双侧髂静脉血栓患者，术中联合应用大腔导管抽吸及AngioJet 血栓清除，术中失血量约300 mL，但血红蛋白水平无明显变化，联合应用CDT 2 d 后，再次对残余血栓进行抽吸，成功降低血栓负荷后安全回收滤器。应用大腔导管抽吸过程中患者无心律失常、呼吸困难、胸闷等不良反应，但术中及术后需注意适当补液，充分抗凝，监测红细胞及血红蛋白水平。

应用大腔导管抽吸治疗IVCF 相关腔静脉血栓，手术简单易行，对器械要求相对较低，费用低廉，针对IVCF 内血栓清除效能较高，手术前后患者红细胞及血红蛋白水平无明显差异，围手术期并发症发生率低，术中无需使用溶栓药物，尤其适用于高出血风险的患者。针对下腔静脉及髂静脉血栓患者，因血栓范围较大，大腔导管抽吸失血量较大，推荐结合AngioJet 血栓清除装置治疗髂静脉血栓，因本组病例应用AngioJet 抽吸下腔静脉血栓时患者出现心动过缓，其对下腔静脉血栓治疗还需要积累更多的临床资料。针对IVCF 相关血栓，PMT 可安全、有效的减少血栓负荷，必要时需联合应用CDT 治疗，以最大程度降低血栓负荷，从而提高滤器回收的成功率。