甲状旁腺功能亢进症患者血清PTH 水平与99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像的相关性研究

周建立，王 健，朱富强

（德州市人民医院核医学科，山东 德州 253000）

甲状旁腺功能亢进症（Hyperparathyropathy，HPT）是甲状旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH）分泌过多所致的钙磷代谢异常性疾病，按照病因可分为原发性、继发性、三发性及假性4 种。多数HPT患者并无临床症状，血清PTH 升高或不适当的正常水平是诊断原发性HPT 的依据[1]。大多数HPT 由甲状旁腺腺瘤引起，手术切除病变的甲状旁腺是治疗HPT 最主要和可靠的方法[2]。EANM 和SNMMI 甲状旁腺指南强烈建议在有针对性的手术或再次干预之前进行影像学成像，其中99mTc-MIBI 显像是最被广泛接受且最敏感的非侵入性影像学检查。但临床工作中经常发现PTH 升高明显而MIBI 显像阴性的患者，为探讨两者有无相关性，以期提高MIBI 显像的阳性率，现收集1 组血清PTH 升高且行99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像的患者资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2016 年6 月—2019 年4 月共143例行99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像的临床怀疑HPT 患者资料，收集检查前2 周内血清PTH 值。其中女107 例、男36 例，年龄17～88 岁，平均（55.9±13.9）岁，原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）患者107例、继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）患者36 例。血清PTH 值：原发组110（65.7～998.5） pg/mL，继发组1725 （368.3～3 533.0） pg/mL （Z=-8.79，P=0.000）。MIBI 显像阳性92.4（65.7～503.6）pg/mL，阴性138.5（76.0～998.5） pg/mL（Z=-5.33，P=0.000）。平面显像阳性82 例（57.3%），阴性61 例。断层显像阳性98例（68.5%），阴性55 例。

1.2 显像方法

采用美国GE 配备低剂量螺旋CT 检查仪的Infinia Hawkeye 设备，采用低能高分辨准直器。静脉注射555 Mbq99mTc-MIBI （北京原子高科股份有限公司），放射性药物标记按其说明书进行。患者取仰卧位，充分暴露颈前区域，分别于注射后15～20 min（早期相）及2 h（延迟相）采集颈部静态平面图像，于延迟相完成后行SPECT/CT 断层融合图像采集 （范围包含颈部及上胸部）。

图1a 平面显像（上图为早期相、下图为延迟相）： 延迟相未见明显异常。图1 b断层融合显像，可见甲状腺左叶下极后方放射性核素浓聚灶，术后病理证实为甲状腺腺瘤。Figure 1a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 1b.Fusion imaging:there is no obvious abnormality in delayed phase in Figure 1a,and radionuclide concentration foci behind the lower pole of the left lobe of thyroid can be seen in Figure 1b.Postoperative pathology confirmed thyroid adenoma.

1.3 99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像结果判定标准

3 位核医学科主治及以上医师以视觉判断方式共同阅片，诊断意见不同时讨论获得一致结果。平面显像延迟期可见甲状旁腺区结节状放射性浓聚即判定为阳性，断层融合显像CT 发现甲状旁腺区结节状软组织密度影伴放射性浓聚即判定为阳性，双时相显像最终结果以断层融合显像结果为准。

1.4 血清PTH 测定

采用罗氏全自动电化学发光免疫分析仪Cobase 601（Roche Diagnostics，Mannheim，Germany）测定，正常范围15～65 pg/mL。

1.5 统计学处理

采用IBM SPSS 20.0 软件处理数据，定量资料不满足正态分布，统计描述采用中位数，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验。筛选MIBI 显像结果影响因素采用二分类的Logistic 回归分析。筛选出影响因素后行Spearman 相关性分析，并绘制ROC 诊断曲线并计算最大曲线下面积和自变量的cutoff 值。

2 结果

PHPT 和SHPT 分别为107 例和36 例，两组PTH 水平中位数分别为110 （65.7～998.5）pg/mL 和1 725（368.3～3 533.0）pg/mL，两组间差异有统计学意义（Z=－8.79，P=0.000），SHPT 组明显高于PHPT 组。

MIBI 平面显像及断层显像阳性率分别为57.3%和68.5%，22 例患者显像结果不一致的，其中2 例平面显像阳性而断层显像阴性，SPECT/CT 定位病变位于甲状腺内，根据早期显像表现考虑腺瘤可能；16 例患者仅通过延迟期SPECT/CT 发现病灶（图1，2）。

PHPT 组按MIBI 显像结果分为阴性组和阳性组，两组PTH 值分别为92.4（65.7～503.6） pg/mL 和138.5（76.0～998.5） pg/mL，两组间差异有统计学意义（Z=-5.33，P=0.000），阳性组PTH 水平高于阴性组。SHPT 组MIBI 显像仅有2 例阴性，未做相关统计学分析。

将年龄、性别、PTH 值作为自变量，断层显像结果作为应变量行Logistic 回归分析，PHPT 组经筛选得出影响因素为PTH 值（OR：1.014，95%CI：1.005～1.024），行Spearman 相关性分析，得出r=0.52，P=0.00；SHPT 组无相关因素。

绘制PHPT 组平面显像和断层显像的ROC 曲线（图3，4），分别对应最大曲线下面积0.75 和0.81，计算PTH cutoff 值分别为115.6pg/mL 和112.9pg/mL，阳性预测值分别为75.0%和86.5%。

图2a 平面显像（上图为早期相、下图为延迟相）：早期及延迟相甲状腺双侧叶上极水平均可见放射性核素浓聚灶。图2b 断层融合显像，可见甲状腺双侧叶上极后方放射性核素浓聚灶，术后病理证实为双侧甲状腺腺瘤。Figure 2a.Planar imaging(early phase in the upper image and delayed phase in the lower image).Figure 2b.Fusion imaging:The radionuclide concentration foci could be seen at the upper pole of both sides of thyroid in the early and delayed phase,and the radionuclide concentration foci behind the upper pole of both sides of thyroid could be seen in Figure 2b.Postoperative pathology confirmed bilateral thyroid adenoma.

图3 PHPT 组平面显像。图4 PHPT 组断层显像。平面显像和断层显像对应最大曲线下面积分别为0.75 和0.81。Figure 3 ,4.The ROC curves of planar imaging(Figure 3) and tomographic imaging(Figure 4) in PHPT.The areas under the curve were 0.75 and 0.81 respectively.

3 讨论

HPT 按病因主要分为PHPT 和SHPT，前者主要由甲状旁腺腺瘤引起，后者常继发于慢性肾病。文献报道MIBI 显像对PHPT 诊断具有较高的敏感性，但对SHPT 常低于50%，认为SHPT 主要病理改变为甲状旁腺增生，其线粒体分布较少，相应的MIBI 摄取量亦较少，常导致漏诊，但本组病例SHPT MIBI显像阳性率较高，且其PTH 水平明显高于PHPT组，可能跟疾病的严重程度有关。

血清PTH 水平测定和99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像是临床诊断HPT 最重要的方法，两者联合诊断准确率达到95.2%[3]。血清PTH 水平测定常用做定性诊断，而99mTc-MIBI 双时相显像已作为术前定位的常规检查，可以明显减少手术时间、缩小探查范围及降低术后并发症，尤其是SPECT/CT 断层融合显像比平面显像更加灵敏，可以提供更加精准的三维解剖信息。本研究亦发现断层融合显像比平面显像可以探测到更多的病灶，同时对位于甲状腺内的平面显像假阳性灶予以排除，与近期研究结果相符[4]。但本研究沿用以前的双时相+延迟SPECT/CT扫描方案在术前定位诊断效能低于双时相+早期SPECT/CT 扫描方案[5]。虽然原则上显像结果应该不会影响手术的策略，但在临床医生决定外科手术与否中发挥重要作用，因为显像阴性的患者手术失败率会较高且探查的范围较大[6]。有研究认为血清PTH 水平与病变腺体体积呈正相关 （r=0.782，P<0.001），而甲状旁腺病变体积大小是是影响MIBI 显像最主要的因素[7]，Monzen 等报道SPECT/CT 融合显像可以检出甲状旁腺腺瘤的最大直径为0.6 cm。国内外关于血清PTH 水平与MIBI 显像间的相关性研究较少，结论亦不一致。有研究认为两者并无相关性[8]，多项研究发现MIBI 显像阳性组血清PTH 值明显高于阴性组，血清PTH 水平越高，MIBI 显像阳性率越高，推测两者存在剂量依赖关系。有研究认为MIBI 阴性结果只出现在血清PTH 值＜150 pg/mL[9]，亦有研究发现血清PTH 值>200 pg/mL 的患者MIBI显像结果均为阳性，但本研究发现两组间交互较多，并无确切数值能准确区分,考虑影响MIBI 显像结果的因素较多（比如年龄、性别、非甾体抗炎类药物应用等）[10-12]，并不能单纯依靠血清PTH 水平来判断显像结果。本研究发现血清PTH 值为PHPT 组MIBI显像的影响因素，而SHPT 组未发现影响因素，进一步通过Spearman 相关性分析发现PHPT 组血清PTH 值与MIBI 显像结果呈中度正相关；通过绘制ROC 曲线，平面和断层显像对应血清PTH 的cutoff值分别为115.6 pg/mL 和112.9 pg/mL，其阳性预测值为75.0%和86.5%。但仍有一部分病人血清PTH值明显升高而MIBI 显像阴性，分析其原因主要有以下几点：①病灶体积太小；②部分腺瘤发生囊变、坏死；③腺瘤内缺乏线粒体；④部分腺瘤内的嗜酸细胞对显像剂清除较快，其中腺瘤体积太小是最常见的原因[7]。

高分辨率颈部超声与核素99mTc-MIBI 显像是HPT 患者术前定位最常用的两种影像学方法，两者定位诊断的敏感性和特异性无明显差异，但超声检查比较依赖操作者水平[13]，且SPECT/CT MIBI 显像可以为临床医生提供更加清晰、直观的图像来观察病变及其毗邻的解剖结构。近期一项大样本系统综述推荐此两种检查应顺序使用，且两者并行使用的方案既不合理，也不符合成本效益，两种方法的术前一致性评价既不必要，也不必须[14]。本研究认为血清PTH 水平与MIBI 显像结果具有中度相关性，利用血清PTH 的最佳预测值筛选预行MIBI 显像的患者，可以提高MIBI 显像检查的阳性率，减少患者医疗费用；对于术前血清PTH 值>112.9 pg/mL 的患者可以优先推荐99mTc-MIBI SPECT/CT 双时相显像，其阳性预测值为86.5%，若检查结果阳性，可以避免再行颈部超声检查。