一例轻度抑郁的认知行为疗法个案报告

刘 娟，姜喜双，詹天麒

（辽宁工程技术大学，辽宁 葫芦岛 125105）

抑郁是一种以显著而持久的心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要临床特征的情感障碍[1]，目前多采用药物和心理干预相结合的方式进行治疗[2]，对于轻中度抑郁的心理干预，认知行为治疗(CBT)的疗效已被广泛证实[3]，且求助者更愿意接受心理干预而非药物治疗[4]。本文在CBT结构框架下构建个案概念化，对一例轻度抑郁的来访者进行干预，以期为同行提供个案概念化及 CBT技术的实践参考。

1 个案基本情况

1.1 基本信息

小D，男，26岁，某高校研二学生，未婚，来自农村家庭，经济状况一般。第一次来访时咨询师观察到小D中等身高、身材偏瘦，穿着整洁干净，言谈举止礼貌客气，眼睛里有轻微血丝，面容憔悴，语言较少，说话声音较小。

1.2 来访原因及主要问题

来访者3个月前开始准备毕业论文的开题报告，由于其所研究领域校内老师和同学无人涉及，且导师长期不在学校，孤立无援，怀疑自己的能力；经常感到情绪低落，觉得孤单无助，生活单调乏味；睡眠质量不好、感到疲惫，白天精力不好，学习效率明显下降，毕业论文进程缓慢；身体出现较重的湿疹和痔疮，身体不适，心情烦躁。上述状况持续3个月。小D曾请假回家到当地某精神卫生医院就诊，被诊断为“轻度抑郁状态”，医生未给小D开药，建议其接受心理咨询，回校后，小D主动预约学校心理中心进行心理咨询。

1.3 个人成长史

小D来自农村，家有父母、姐姐和祖父母，父母关系不佳，母亲对其管教严厉。小学时父母外出打工，与祖父母生活，缺乏安全感，敏感脆弱，学习用功，小学时成绩较好。初中时曾有两次较痛苦的患病经历，没有得到父母重视，感到不被关心和重视。高中到城里上学，感觉各方面都不如城里同学，由于数学成绩不好受到老师言语上嘲讽，感到自卑，经常情绪低落，高中成绩一般，后来考上一所普通二本高校。大学期间追过几个女生没有成功，把精力转移到学习上，忽略了其他方面能力的培养。后来考上硕士研究生，作为家里唯一一个研究生，成为家人的骄傲，因而对自我期望高，更加努力学习，但同时觉得自己生活单调，交往圈子窄，感觉生活枯燥乏味，对未来迷茫。

1.4 心理评估与诊断

初步评估本案例为学业困扰以及轻度抑郁类问题。小D第一次来访是由于毕业论文这一现实问题，学习进程发展较慢，效率低，担心不能顺利毕业，伴随焦虑抑郁情绪和睡眠困难。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）对来访者情绪进行评估，评估量表SAS得分43分，提示为轻度焦虑，SDS得分44分，提示为轻度抑郁，其情绪症状是以抑郁情绪为主，尽管也伴随一些焦虑情绪，但焦虑情绪的出现总是与具体情境相关且持续时间短，随后会转向对自我能力的怀疑以及随之产生的低落难过的情绪，且持续时间更长，对其影响也更大。小D出现的情绪、认知、行为方面的症状，与毕业论文这一应激源密切相关，且程度尚未很严重，故初步评估为学业困扰以及轻度抑郁类问题。此外，每次咨询开始时都采用“主观困扰程度”（SUDs）（0-100 分）对来访者进行心境检查。

2 个案概念化

2.1 促发因素

小D为某高校研二学生，研二下学期开始准备毕业设计，自己毕业论文的研究方向校内老师和学生没有人涉及，导师长期不在学校，平时跟同学间的交流不多，遇到困难也不愿向他们求助，毕业论文感到困难重重。来访前3个月得知本学期末要进行开题报告的答辩，但自己毕业论文的研究却进展缓慢，担心不能顺利毕业，花更多的时间精力在毕业论文上，但效率却明显下降，随后出现睡眠问题和一些身体不适，更加加重了焦虑、抑郁的情绪。

2.2 当前认知与行为的横断分析

小D的困扰主要源自与学习和生活相关的情境。从小D的主诉和家庭作业中找到经常出现且对他影响较大的典型事件，进行“认知－情绪－行为”的横断分析，如图1所示，小D典型的自动思维有“我让老师失望了，我什么都做不好”“我不如别人，我没有前途了”“我在团队中被忽视”，由此引发了自责、难过、无望、失落的情绪症状，随后出现两方面的典型行为：一方面通过熬夜修改开题报告，花更多时间和精力在学习上以争取在学业上表现优秀；另一方面回避跟老师同学接触以及有难度有挑战的事儿，以避免出现自己不胜任的情况。在这些典型行为下逐渐出现躯体症状和学习效率的下降。

2.3 当前认知与行为的纵向分析

从小D的自动思维入手，运用箭头向下技术探究其深处的核心信念主要是“我无能”，核心信念在不同情境中被激活，由此产生相关的自动思维如“我什么都做不好，跟别人比我很差劲，我在团队中被忽视”等，这些自动思维本质又指向核心信念，进一步强化核心信念。为防止核心信念被激活，小D在生活当中发展出相应的条件假设、态度和规则（即中间信念），如“我必须什么都要做的很好，我不能犯错误”“如果我做的不够好，我就是无能的，别人就会忽视我”“只要跟别人有差距，我就是无能的”，应对策略表现为过度学习，害怕犯错误，回避有困难的任务和人际交往等，用这些僵化的策略来保护核心信念不被证实。

结合小D早年经历，小D从小父母关系不和睦，父母长期不在身边，自己不被关注和关爱，逐渐发展出“我不够好”的核心信念。高中时期，小D在城里同学面前失去了以往优势的地位和外界的认可，加重了对自己能力的怀疑，强化了自童年发展出的“无能感”，大学时期追求女生屡次失败的经历再次强化了“我无能”的核心信念。这类核心信念会在不同的情境中被激活并具体表述为“我不够好，我很差劲，我是被忽视的”，其本质都指向了“我无能”。基于上述分析对来访者进行个案概念化的总结和提炼，如图1所示，该认知概念化图能更为清晰、简洁地体现核心信念、中间信念和自动思维之间的关系以及来访者问题发生发展的过程。

图1 小D 的认知概念化图表

3 咨询过程

对小D的咨询共8次，每周1次，每次50-60分钟。这8次咨询共分为四个阶段，前2次咨询为第一阶段，开展了缓解情绪、咨访关系建立、资料收集与评估工作；第2次咨询后跟来访者协商采用CBT疗法来开展工作，征得来访者的同意，后面5次咨询均采用CBT的结构化模式来开展，即按照心境检查、议程设置、搜集最新信息、讨论家庭作业、讨论议程问题、引导总结、布置家庭作业、引导反馈的步骤来进行。最后1次咨询为结束阶段，帮助来访者巩固咨询效果，防止复发。

3.1 第一阶段（第1-2次咨询）

该阶段的任务集中于建立咨访关系，收集信息与个案概念化，共同制订咨询目标与咨询计划。由于小D初次来访时伴随开题报告这个应激事件和较高的焦虑情绪，首先通过“正常化”让他认识到面临的挑战是现实存在的，从而更接纳目前自身的反应，运用真诚和共情与他建立良好的咨访关系。随后与小D一起建立“问题清单”，引导他对问题进行优先等级的排序；通过倾听与提问收集相关的个人成长史，了解当前问题发生、发展的过程及相关因素，形成初步的个案概念化。通过心理教育，小D很快意识到除了客观因素外，自己对他人言行比较敏感在意、自我要求高等性格特点和思维方式与其问题的出现密切相关。随后，根据问题清单和初步的个案概念化，共同讨论咨询所能达到的目标，即①改善自责、难过、无望、失落的情绪，发展更加积极的应对行为方式；②修正歪曲的认知，发展更加灵活适应的信念，增强自我价值感；③改善睡眠和躯体不适感。围绕这些咨询目标制订相应的咨询计划。

3.2 第二阶段（第3-5次咨询）

该阶段的主要工作包括行为激活、识别和挑战自动思维以及使用问题解决策略。通过心理教育让小D看到抑郁的恶性循环，鼓励他通过每日活动安排表获得愉悦感和掌控感，通过采取行动去打破循环；举例引导小D思考情境、想法、感受、行为之间的相互关系，帮助他了解认知三角模型，启动改变的动机。随后开展对自动思维的工作，包括识别、评估和挑战，这也是整个咨询的关键。如，针对“开题报告答辩时，老师指出了我的很多问题”这个事件的自动思维“我让老师失望了，我什么都做不好，我很难顺利毕业了”，运用思维记录表引导小D通过列正反证据、找例外解释等进行认知评估和挑战，小D形成新的认知“老师平时对我的论文指导也会提出很多建议，这是对学生的负责而并不是对我不满和失望；我之前写的小论文顺利发表，我并不是什么都做不好；这次开题报告受挫，只要我好好按照老师的意见来修改，也不一定无法顺利毕业”，由此自责的情绪从60分降到20分，难过的情绪由70分降到20分，担心的情绪由70分降到30分。通过家庭作业帮助小D把咨询室中学习到的自动思维的识别和重建技能运用到现实生活中并熟练掌握。考虑到开题报告的现实压力，此阶段还运用问题解决策略来处理小D的学业问题，通过行为安排，鼓励小D多与导师沟通，多和同学进行交流，积极寻求资源。经过这个阶段的工作，小 D能有效的区分想法与事实，能有意识地使用学到的认知技术对习惯化的自动思维进行识别、评估和挑战，从而能有效改善日常负面情绪。

3.3 第三阶段（第6-7次咨询）

此阶段主要对中间信念和核心信念进行工作。运用箭头向下技术引导小D思考表层的自动思维“我什么都做不好，我不如别人，我在团队中被忽视”对他来说意味着什么，看到自动思维与深处的核心信念之间的关系。通过对不同情境的类似反应模式进行归纳，找出小D为了应对核心信念而发展出的中间信念“我必须什么都要做的很好，我不能犯错误”“如果我做的不够好，就说明我无能，别人就会忽视我”，进一步让他看到三级信念的关系。通过认知连续体、苏格拉底式提问等工作技巧和方法，帮助他矫正不适应的中间信念，引导他形成适应性、功能性更强的态度、规则和假设，如“我希望自己是有能力的，被重视的，但并不意味着每一件事情我都必须做好，就算犯错误我也能接受”。在此基础上，通过对成长经历的回溯让小D看到核心信念是如何产生并维持下来的，通过核心信念工作表对负性信念进行矫正，引导他通过自我肯定清单对自己的能力进行全面评估，发展并巩固更具适应性和功能性的核心信念，通过行为实验帮助他体验发展的新的核心信念的适应性和功能性。

3.4 结束阶段（第8次咨询）

结束阶段主要巩固咨询效果，预防复发。简要回顾咨询过程，帮助小D总结在咨询中的收获，鼓励小D将咨询室中学习的三栏表、五栏表、行为实验练习表等工具和技术继续在生活中运用，持续地比较新旧信念，不断收集“我有能力”的证据，并像相信新信念一样去行动。与小D强调咨询结束后在生活中可能会出现问题反复，但他会有更充分的准备和能力去独立解决这些问题，如果必要可以再次寻求咨询帮助。

4 咨询效果

8次咨询按计划结束，结束后3个月进行了一次随访，从情绪、认知和社会功能三方面对咨询效果进行评估。在情绪方面，SDS初始得分44分（轻度抑郁），SAS得分43分（轻度焦虑），到第8次咨询结束时SDS得分34分（无抑郁），SAS得分36分（无焦虑），3个月后随访时SDS得分34分，SAS得分29分。每次会谈心境检查时，小D报告的主观困扰程度（0～100分）虽然中间有起伏，但评分总体呈下降趋势。在认知方面，小D能认识到自己情绪和想法的关系，能区分想法和事实，在有情绪变化时能主动识别当时情境下的自动思维，并对一些功能不良的自动思维开展工作，发展出一些新的中间信念，如“我可以不必为了证明自己而过分努力学习”“我不可能在各个方面让所有人都认可”“我会尽量努力做好每一件事，同时我允许自己犯错不追求完美，即使没有做好也不代表我差劲，我正在学习接纳自己”，对“我无能”的核心信念的相信程度由原来的70%下降为20%，对于新信念“我是有能力的”相信程度由原来的30%上升为80%。在社会功能方面，小D也取得了一定改善，表现为对毕业设计不再逃避和焦虑，能有效寻找资源和方法解决在毕业设计中遇到的困难，后来顺利与一家国企单位签署就业协议，在学习之外积极发展自己的兴趣和爱好，不再把学习作为唯一重要的事情，在人际交往中的表现也更加积极主动。

5 讨论

认知行为疗法（CBT）取向的咨询比较强调对个案的评估，做出准确的个案概念化，从而把握个案问题的实质，进而指导后续工作策略。本个案的咨询沿着个案概念化的框架进行系统推进，这一过程包括通过心理评估和收集信息对来访者做出初步的个案概念化，在个案概念化的指导下制定出具体的咨询目标，在目标导向下制定出具体的咨询计划，从而规划和指引咨询过程。咨询的过程既以个案概念化为指导，又反过来验证个案概念化假设，在整个过程中，概念化是一个不断发展的过程，随着新信息的出现，概念化会不断得到修正、确认和完善。

回顾整个过程，咨询得以顺利进行并取得较好效果的主要因素包括：①来访者为高校研究生，学历较高，认知功能较好，求助动机强，配合度高；②共同制定了明确而具体的咨询目标，并通过不断的评估和反馈让来访者看到目标的达成，从而巩固工作联盟；③CBT基本原理的适时引入、CBT取向的咨询计划的共识、CBT结构化框架下的工作开展以及认知和行为的技术在咨询过程中较好的整合运用；④咨询中始终强调家庭作业的重要性，来访者家庭作业完成情况较好，能将咨询成效迁移到生活中，逐渐学会了做自己的咨询师。

本案例存在欠缺之处：①由于高校8次咨询的设置，咨询节奏整体显快，开始时来访者可能会有压力，后期逐渐顺利；②来访者求助的直接问题在学习方面，问题的探讨主要也集中在这个方面，而对于其他方面的问题如人际关系问题的探讨存在不足，核心信念的探讨重点在“能力”方面，可能还存在“关系”方面的问题，没来得及进行假设和验证；③由于高校的环境，来访者与咨询师作为师生关系，来访者的依从性较好，咨访关系与咨询同盟的建立和维护仍需进一步把握好。

注：本案例的发表，获得来访者的知情同意。