冠状动脉原位病变药物涂层球囊成形术后靶病变再狭窄的相关危险因素分析

胡振振，陶海龙，孟哲，王丹，姬广招

(郑州大学第一附属医院 心血管内科，河南 郑州 450000)

支架内再狭窄(in stent restenosis，ISR)是经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)术的常见并发症。虽然药物洗脱支架(drug-eluting stent，DES)的应用降低了ISR的发生，但ISR的发生率仍约为10%[1]，是影响患者预后的主要原因之一。药物涂层球囊(drug coated balloon，DCB)成形术是一种新的经皮冠状动脉介入治疗方法，它是通过局部扩张冠状动脉血管并释放抗增殖药物以抑制血管内膜增生。与DES置入相比，存在以下优点：DCB中药物均匀，浓度高，而在DES置入后，有85%的血管壁未被金属支架支柱覆盖，药物分布不均；DCB成形术后血管内不留异物，DES中的金属支架及聚合物作为异物，造成持续的炎症反应，导致血管内膜增生；最后，由于DCB术后无异物置入，可保持血管原有的解剖结构和功能。药物涂层球囊最初用于ISR的治疗，现逐步应用于冠状动脉原位病变，且疗效得到多数研究的证实[2-3]。本研究旨在探索冠状动脉原位病变DCB成形术后靶病变再狭窄的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究资料采用回顾性分析方法，纳入2016年1月至2019年1月于郑州大学第一附属医院因冠状动脉原位病变成功行DCB成形术并复查冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)的冠心病患者134例。收集患者的基线资料，包括年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、冠状动脉介入治疗史等。采用定量冠状动脉造影分析患者CAG结果。收集术中相关数据：累及血管数目、靶血管直径、靶病变位置、靶病变长度、预扩张球囊类型等。记录患者术后至复查CAG的时间。根据复查CAG结果，将靶病变处血管内径狭窄≥50%定义为再狭窄，将患者分为再狭窄组(24例)和未再狭窄组(110例)。

1.2 纳入标准(1)年龄>18岁；(2)因冠状动脉原位病变成功行DCB成形术；(3)术后于郑州大学第一附属医院复查CAG，手术成功标准为冠脉血管无C型及以上夹层，或残余狭窄≤30%，或TIMI血流Ⅲ级。

1.3 排除标准(1)非原位病变、ISR病变；(2)手术失败行补救性支架植入术；(3)既往行冠状动脉旁路移植术；(4)未规律服用抗血小板药物或他汀类药物；(5)伴有其他严重疾病。

2 结果

2.1 临床资料再狭窄组患者的高血压、糖尿病及吸烟史高于未再狭窄组，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.2 靶病变的特征两组患者中共计156支血管成功行DCB成形术，其中29支靶血管再狭窄，127支无再狭窄。与未再狭窄组相比，再狭窄组靶病变长度更长，切割球囊/棘突球囊预扩张的比例低，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 两组靶病变的特征

2.3 靶病变再狭窄的多因素logistic回归分析糖尿病、靶病变长度是再狭窄的独立危险因素，切割球囊/棘突球囊预扩张是再狭窄的保护因素(均P<0.05)。见表3。

表3 靶病变再狭窄的多因素logistic回归分析

3 讨论

DCB通过局部扩张冠状动脉血管并释放抗增殖药物以抑制血管内膜增生，是一种新的经皮冠状动脉介入治疗方法。它在冠状动脉ISR的治疗中显示出了良好的有效性及安全性[4]，在治疗包括小血管病变及分叉病变等原位病变时也体现了一定的优势[5-6]。

充分的病变准备有利于DCB中的药物充分释放于血管内皮中，国内外DCB临床应用的专家共识建议，当普通球囊或者半顺应性球囊对靶病变进行预扩张不满意时，建议使用切割球囊或者非顺应性球囊进行充分预扩张[7-8]。本研究结果显示，未再狭窄组使用切割球囊或者棘突球囊对靶病变进行预扩张的比例明显高于再狭窄组。DCB是将抗血管内膜增生药物涂于球囊表面，当球囊到达病变血管壁并与血管壁内膜接触时，在病变处快速加压释放，使药物转移到局部血管壁内，药物在局部起到抑制血管内膜增生的作用，从而预防再狭窄的发生[9]。使用切割球囊或者棘突球囊对靶病变进行预扩张引起的微夹层可改善血管壁的药物摄取，从而促进药物在内膜和中膜的渗透，尤其是对于钙化病变[10]。既往研究证实，长病变、小血管病变是ISR的危险因素[1,11]。本研究也发现再狭窄组靶病变长度较长，但两组之间靶病变血管直径差异无统计学意义，这可能与DCB成形术后无异物置入，可保持小血管原有解剖结构和功能，减少内膜炎症反应，降低小血管再狭窄发生风险相关[5]。

有研究显示，糖尿病患者冠状动脉介入治疗术后再狭窄的风险是无糖尿病患者的2～4倍[12]，且预后更差。本研究同样表明糖尿病是冠状动脉原位病变在DCB成形术后靶病变再狭窄的独立危险因素。葡萄糖能直接损害冠状动脉内皮细胞，糖代谢失衡激活血管内皮炎症反应，是冠状动脉粥样斑块形成的危险因素[13]。国内的一项研究表明残余脂蛋白诱导的动脉粥样硬化在糖尿病患者靶病变再狭窄的发生中具有重要意义[14]。

综上所述，糖尿病、靶病变长度是冠状动脉原位病变DCB成形术后靶病变再狭窄的独立危险因素，切割球囊/棘突球囊预扩张是其保护因素。由于本研究为回顾性研究，样本的选择存在一定偏倚，仍需大规模、多中心的前瞻性研究证实。