人工全膝关节置换加速康复中优化止血带的使用策略分析

赵军法

(内黄县人民医院骨外科，河南 内黄 456300)

膝关节骨性关节炎属于临床中常见慢性退行性骨关节疾病，骨性关节炎通常发生于人体负重部位，其中膝关节骨性关节炎具有较高发病率。膝关节结构较为复杂，位置表浅，活动频繁，关节稳定性不足，是人体最大负重关节。正常软骨因负荷量过大而导致软骨磨损，使软骨局部变薄脱落，受到外力使磨损加速。膝关节骨性关节炎晚期导致膝关节出现内外翻畸形，日常活动出现腿软、摩擦音等，严重时关节僵硬、不稳定、膝关节屈伸度受限、膝关节严重屈曲挛缩畸形。人工全膝关节置换术是常用手术方法，置换术中使用止血带，能降低围术期出血量，促进手术视野更加清晰，降低骨面渗血，有利于假体表面骨水泥充分渗入到松质骨，促进骨面贴合性[1]。止血带也可能引起缺血再灌注损伤、局部麻痹、肿胀、疼痛等不良反应。此次研究对全膝关节置换加速康复中采取止血带两种不同应用方式，旨在进一步最大限度优化膝关节置换术止血带使用办法。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：患者符合人工全膝关节置换术手术标准，符合手术治疗适应症；患者膝关节疼痛严重，且通过非手术治疗后效果不佳或是无效者；患者膝关节疼痛虽轻，但是膝关节畸形较为严重，对日常活动功能造成影响；属于初次单侧人工全膝关节置换；患者均采取全身麻联合隐神经阻滞麻醉方式；手术经相同主刀医生开展；采取相同假体。

排除标准：存在出血性疾病、周围神经血管疾病以及血管血栓疾病者；任何平面上的角畸形大于10°或是弯曲挛缩大于20°者；由于心血管疾病需要给予抗血小板药物者；术前血红蛋白低于90g/L；术前凝血功能障碍者。

1.2 一般资料

选择2017年6月至2019年6月到我院进行人工全膝关节置换术患者86例作为观察对象，按随机数字法分成观察组与对照组，每组各43例。对照组男23例，女20例；年龄58～79岁，平均(60.26±8.43)岁；合并高血压3例，糖尿病2例。观察组男25例，女18例；年龄59～80岁，平均(60.42±7.68)岁；合并高血压2例，糖尿病3例。两组患者上述资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究由院方医学伦理委员会同意，全部患者与家属都签署《知情同意书》。

1.3 方法

两组患者均先控糖、控血压等治疗，再行人工全膝关节置换术；对照组在手术过程中全程给予止血带，观察组在安装假体时给予止血带。两组患者止血带压力至30～45kPa，切皮前10min给予静滴氨甲环酸1.0g，假体安装成功后，给予氨甲环酸0.5g大约浸泡5min，并于切口部位给予引流管，关闭切口后往引流管内使用氨甲环酸注射液0.25g，并夹闭引流管，用无菌敷料覆盖并给予弹力绷带加压包扎，用支具将患肢固定。术后将患肢抬高30°，间断式冰敷患肢。术后第2d将弹力绷带解除并拔除引流管。术后1～3d静脉注射帕瑞昔布钠(湖南科伦制药有限公司，国药准字H20173309)，术后12h后使用氟比洛芬酯(北京泰德制药股份有限公司，国药准字H20041508)抗炎镇痛，从术后12h起直至第4周使用依诺肝素钠[赛诺菲(北京)制药有限公司，国药准字J20150059]4000IU抗凝，预防深静脉血栓形成。术后48h鼓励患者在辅助下缓慢行走，开展伸膝、屈膝等训练。术后2周拆线出院，出院后跟踪随访12个月。

1.4 观察指标

对比两组患者两组失血与输血量。此次研究当中总失血量由Gross方程预估，公式：总失血量=血容量PBV×(术前HCT-术后HCT)/平均HCT=显性出血量+隐性失血量。由Nadler公式得出男性PBV=0.367×身高(m)3+0.032×体质量(kg)+0.604，女性PBV=0.356×身高(m)3+0.033×体质量(kg)+0.183。其中术前HCT是指术前红细胞比积值，术后HCT是指术后最低红细胞比积值。显性出血量是术中失血量与术后引流管流量的总和；隐性失血量是总失血量与显性出血量之差。

在术后第3、5、7d采取测角器测量患肢膝关节主动屈曲度并对比。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 两组失血量与输血量比较

观察组患者失血量与输血量均显著低于对照组，差异具有统计学意义(P均<0.05)；观察组患者显性出血量(术中)显著高于对照组，显性出血量(术后)低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 两组患者失血量与输血量比较

2.2 两组术后膝关节屈曲角度比较

观察组患者术后膝关节屈曲角度显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0．05)，见表2。

表2 两组患者术后膝关节屈曲角度比较

3 讨 论

中老年人终末期膝骨关节炎通常采取人工全膝关节置换术。加速康复主要是在围术期采取一系列措施，以此减少手术对机体造成的应激反应，减少各类并发症，降低手术风险，有利于患者身体康复[2]。术后快速康复中采取优化止血带被临床中广泛重视。研究中发现[3]，止血带对组织长时间挤压易对肌肉神经带来损伤，导致组织细胞缺血、隐性失血聚积于肌间隙，易导致下肢近端肿胀，给患者术后锻炼带来影响，不利于快速康复。人工全膝关节置换中快速康复理念中提出应不使用或是减少使用止血带，降低术中缺血再灌注所带来的损伤。失血量作为外科手术的重要指标，失血量加大将导致患者贫血，不利于术后康复。止血带对肌肉组织造成压迫，阻止动脉充盈及静脉回流，将血运进行阻止，患肢呈现出缺血、缺氧的情况，使炎症因子大量释放；当止血带停止使用后，再次贯通后氧自由基再次对组织造成缺血再灌注性损伤，加大炎症因子释放量[4]。

此次研究结果显示，观察组患者显性出血量(术后)、隐性失血量以及输血量显著低于对照组；观察组患者显性出血量(术中)显著高于对照组(P均<0．05)；可见，全程采取止血带止血并未降低总失血量，仅能降低术中失血量，但其加大了隐性失血量及输血量。分析原因在于：全程采取止血带将患肢血运进行阻断，术中不能完全将切口内创面止血，观察组仅于安装假体时给予止血带，切皮和组织分离时可采取电凝止血，减少隐性失血量；手术期间全程给予止血带造成血管内皮细胞受损，同时激活了纤维蛋白溶解系统，止血带即刻松开后会增加组织间隐性失血量[5]。同时，术中出血量下降使截骨面保持清洁，骨水泥的黏附效果更佳，保障手术顺利完成。此次研究结果还表明，观察组患者术后膝关节屈曲角度显著优于对照组，优化止血带的使用可减少术后炎症因子释放量，降低代谢产物，改善患肢肿胀与疼痛的情况，促进患者及早进行功能训练，促进预后。

综上，人工全膝关节置换快速康复中采取优化止血带应用方案，能降低术后隐性失血量及输血量，改善患者术后膝关节屈曲角度，促进康复进程。