371例慢性心力衰竭患者随访一年死亡的相关危险因素分析

关 伟 王玉丰

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等原因引起的心肌损伤，导致心肌结构和功能发生变化，最终致患者心室泵血或充盈功能低下。CHF是各种心脏疾病发展的终末阶段，具有患病率高、费用高、预后差等特点，严重影响患者生活质量，也是心脏病患者预后死亡的主要原因[1]。近年来，本病药物治疗方面取得较大进展，一定程度上降低了CHF的住院病死率和再入院率，但患者近期预后情况仍然较差[2]。为此，本研究通过对371例CHF患者进行一年的随访，分析其1年病死率及其相关死亡危险因素，为临床早期干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年7月至2018年6月在三亚中心医院(海南省第三人民医院)住院的371例CHF患者为研究对象。纳入标准：①均符合2014年《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的诊断标准[3]；②年龄≥40周岁；③纽约心脏协会(New York heart association，NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级；④均知情同意并签订知情同意书，并能配合随访调查；⑤临床资料完整。排除标准：合并严重呼吸衰竭、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤、先天性心脏病等，意识不清、精神障碍、失访等患者。371例患者中，男227例，女144例；年龄40～90岁，平均(72.49±8.61)岁；NYHA心功能分级：Ⅱ级85例、Ⅲ级159例、Ⅳ级127例；原发病：冠心病117例、高血压216例、糖尿病49例、心肌病74例；根据CHF患者1年的随访结果，将其分为存活组297例，死亡组74例(心源性猝死38例，心源性休克20例，室颤10例，急性左心衰2例，肺炎4例)。

1.2 方法 371例CHF患者入院后均进行积极综合治疗，并对患者进行为期1年的随访，随访主要通过电话、微信及复诊等方式。主要收集CHF患者的如下资料：一般资料如性别、年龄、身高、体质量、体质指数、原发病、血压、心功能分级、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF) ；临床表现如肺部啰音、肝脏肿大、下肢水肿、心律失常、颈静脉怒张、肺动脉高压等；入院时实验室检查指标如血糖、血钠、血钾、血肌酐、尿素氮、N末端脑利钠肽前体(N-terminal pro-brain nitric peptide，NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白(cardiac troponin I，cTnI)等；主要治疗药物如β受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor ACEI)、利尿药、地高辛等；电话通知患者回院随访，随访至少1年，随访资料包括存活时间、生存结局、不良事件等。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0进行统计分析，计数资料用构成比表示,组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影响CHF患者近期预后的单因素分析 371例CHF患者随访1年，74例患者死亡，病死率为19.95%(74/371)。两组患者年龄、体质指数、心功能分级、肺部啰音、肝脏肿大、下肢水肿、LVEF、NT-proBNP、cTnI等比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 影响CHF患者近期预后的单因素分析[例(%)]

2.2 影响CHF患者近期预后的多因素分析 以患者近期预后为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的因素作为自变量(赋值见表3)，采用多因素非条件logistic回归法，逐步回归纳入标准为0.05、剔除标准为0.10。结果显示，年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素。见表4。

表3 各变量赋值情况说明表

表4 影响CHF患者近期预后的logistic回归分析

3 讨论

随着我国逐步进入老龄化社会，CHF的发病率呈现逐年上升趋势，而CHF是由冠心病、心肌梗死、风湿性心瓣膜病等各种基础心脏疾病发展的终末阶段，进展阶段的CHF患者其1年生存率很差[4]。本研究对371例CHF患者进行了1年的随访，发现其病死率高达19.95%，与陈燕等[5]报道CHF患者6个月的病死率为18.5%较为接近，说明CHF患者近期预后较差，应引起医护人员的高度重视。

CHF是由于多种危险因素共同作用而引起的严重器质性心脏病，CHF的病理生理机制决定其是不可逆的发展阶段[6]。因此，早期筛查CHF近期预后的高危因素，并对明显增加CHF患者死亡风险的危险因素进行积极干预，可延缓CHF的发生和发展，改善患者的生活质量，提高预后存活率[7]。为此，本研究对371例CHF患者进行了积极的治疗，并对其进行为期1年的随访，为了控制混杂因素的影响，在单因素初筛的基础上，进行多因素logistic回归分析来筛选CHF患者预后死亡的危险因素，做到早筛查、早诊断、早预防、早治疗CHF，从而为改善近期预后提供依据。

本研究多因素logistic回归显示，年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素。考虑原因如下：①年龄，随着年龄的增加，CHF的发病率和病死率均显著升高，这可能随着年龄的增加，老年患者心功能恶化，尤其是舒张功能，而且老年患者对心力衰竭的药物反应性也较差，引起的不良反应危险性较高[8]，而且老年患者基础疾病较多，均会增加预后死亡的风险。②心功能分级：IV级患者其预后死亡的风险是Ⅱ～Ⅲ级患者的3.62倍。心功能分级越高，表明患者心功能不全程度越严重，死亡风险越高。③下肢水肿：下肢水肿、脚踝浮肿等是心衰的常见症状，该症状是临床评估和诊断CHF严重性的一个客观指标[10]，而且其在预测CHF患者近期预后方面具有一定的参考价值。④LVEF：是用于评价心功能的常用指标，该指标反映左心室的排血功能，当左心室射血分数低于50%时，则说明患者的左心室收缩功能严重受损，其病情的进展加重[11]，预后死亡风险较高。⑤NT-proBNP：是一种心脏神经激素，当该指标升高可反映左心室舒张末期压力升高，是反映左心室功能不全的敏感指标之一[12]。该指标与心功能分级呈现明显的正相关，与LVEF则呈现明显的负相关，若能早期筛查，对预测CHF患者的近期预后具有重要的参考价值。⑥cTnI：该指标具有很高的心肌敏感性和特异性，CHF患者由于心脏负荷过重，心肌纤维被动拉长导致心肌细胞膜损伤，严重时可导致部分心肌坏死，而cTnI结构蛋白释放入血[13]，这说明cTnI升高可反映心肌损伤或坏死程度严重，预后死亡风险较高。

本研究显示，CHF患者直接死因主要为心源性猝死。多数患者心脏性猝死都与心电基质、心脏基质病变、患者体内内环境的不稳定有关，这三大因素可单独引起猝死，也可相互影响导致死亡。心律失常是心脏性猝死的基本原因，室颤是心脏性猝死的主要表现形式，恶性室律失常是先导。越来越多的资料证明，ICD是恶性室性心律失常首选的治疗措施，其疗效远超过所有抗心律失常药物的疗效。

综上所述，CHF患者近期预后较差、病死率较高，年龄≥70岁、心功能Ⅳ级、下肢水肿、LVEF<50%、NT-proBNP>3 600 pmol/L及cTnI>0.5 μg/L均为CHF患者出院后1年死亡的危险因素，应针对此类患者早期采取预防和治疗措施，以改善患者预后。本研究为单中心回顾性研究，具有一定的局限性，后续有待进一步扩大样本量，进行更加详细的随访调查。