肠内营养联合SOX方案治疗晚期胃癌的观察

胡婷婷，张 戈，陈小兵，吕慧芳，王赛琪，陈贝贝，潘 佳，周 芳

(郑州大学附属肿瘤医院 河南省肿瘤医院消化内科，郑州 450008)

胃癌是最常见的消化系统肿瘤之一，2018年我国胃癌发病率和病死率分别位于所有恶性肿瘤的第3位和第2位，2019年最新数据[1]显示我国新增胃癌患者占全球的42.6%，胃癌死亡例数占全球的45.0%，远远高于世界平均水平。由于早期胃癌缺乏特异性症状，故超过2/3患者确诊时已处于中晚期，对生存质量构成严重影响[2]。目前化学治疗(化疗)是临床治疗晚期胃癌的重要手段之一，然而在有效杀伤肿瘤细胞的同时，化疗也极易诱发呕吐、腹泻、腹痛等多种消化道不良反应，使胃癌患者无法通过常规饮食获得足够营养；加之肿瘤代谢旺盛，导致机体长期处于负氮平衡，最终导致胃癌患者营养不良发生率高达55%，严重影响患者生存质量和化疗效果[3]。由此可见，晚期胃癌患者实施化疗的同时，加强营养支持至关重要。有关研究[4]指出，恶性肿瘤患者化疗期间配合肠内营养治疗，可有效提高和改善患者营养状态，增强机体免疫功能，降低营养不良风险。替吉奥胶囊是一种新型口服化疗药物,可以在肿瘤组织中保持有效浓度，用于胃肠道肿瘤效果肯定,推荐用于结肠直肠癌。本研究进一步探讨肠内营养与SOX方案(替吉奥胶囊+奥沙利铂方案)联合治疗对晚期胃癌患者免疫功能、营养水平、营养不良风险等的影响，报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2017年6月—2018年10月河南省肿瘤医院诊治的60例晚期胃癌患者，按照随机数字表法分为联合营养组和SOX组，各30例。SOX组行SOX方案治疗，联合营养组使用肠内营养剂(TP)+SOX方案治疗。纳入标准：患者知情并签署同意书；临床分期Ⅲ～Ⅳ期；预计生存期≥3个月；均经组织病理学及影像学确诊为晚期胃癌。排除标准：合并肝、肾等重要脏器严重病变者；近12周内存在免疫治疗史者；存在精神疾病或治疗依从性差，无法顺利完成本研究者。本研究经医院伦理委员会批准同意，患者已签署知情同意书。2组患者性别、年龄、病理类型、临床分期比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 SOX组行SOX方案进行化疗：口服替吉奥胶囊(大鹏药品工业株式会社，国药准字H20090046，规格：20 mg×140粒/盒)，50 mg·m-2，每日早晚各一次，每个化疗周期21 d，第1～14天用药，第15～21天停药；同时，治疗周期的第1～3天，静脉滴注130 mg·m-2奥沙利铂(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000337，规格：50 mg)+质量分数5%葡萄糖注射液250 mL。持续治疗4个化疗周期。联合营养组在SOX方案治疗基础上，结合患者所需基本能量、食欲及进食情况，口服或经鼻饲管输入250 mL肠内营养剂(TP)(台湾丰世纪股份有限公司，批号20180123，规格：250 mL)，每日早晚各一次。持续治疗4个化疗周期。

表1 2组患者基本资料比较(n=30)

1.2.2 观察指标 ①免疫功能评价指标：外周血中T细胞亚群水平，包括CD3+、CD4+、CD4+/CD8+等。②营养水平指标：外周血血清白蛋白(albumin，Alb)、前白蛋白(prealbumin，PA)水平。③营养不良风险：欧洲营养风险筛查量表2002 (NRS2002)[5]评分。

1.2.3 检测方法 采集患者清晨空腹肘静脉外周血3 mL，置于含抗凝剂乙二胺四乙酸(EDTA-K2)的采血管中：①应用流式细胞仪(美国Becton Dickinson，型号：FACSCalibur)检测CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平。其中CD3+正常参考值为60%～80%；CD4+正常参考值为35%～55%；CD4+/CD8+正常参考值为1.4～2.0。②采用美国贝克曼库尔特AU480全自动生化分析仪检测血清Alb、PA水平，血清Alb试剂盒由九强公司提供，PA试剂盒由芬兰Orion公司提供。其中Alb正常参考值为35～55 g·L-1；PA正常参考值为280～360 mg·L-1。③采用NRS2002量表对营养不良风险进行评估，得到NRS2002评分，共计0～3分，得分越高，提示营养不良风险越高。本量表内部一致性系数Cronbach’s α为0.831。

2 结果

2.1 2组治疗前后免疫功能比较 治疗前，2组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，联合营养组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于治疗前，且高于SOX组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后免疫功能比较

2.2 2组治疗前后营养水平比较 治疗前，2组血清Alb、PA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗4个月后，联合营养组血清Alb、PA水平均高于治疗前，且高于SOX组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后营养水平比较

2.3 2组营养不良风险比较 治疗4个月后，联合营养组NRS2002评分低于治疗前，差异有统计学意义(P<0.05)；SOX组NRS2002评分与治疗前比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组营养不良风险比较分)

3 讨论

目前临床治疗胃癌首选外科手术，然而即使接受了以外科手术为主的综合治疗，其5 a内复发率约50%，5 a生存率仍低于30%，预后不良[6]。晚期胃癌患者多数已经失去手术机会，因此化疗成为晚期胃癌主要治疗手段，而SOX方案已成为国内最常用的胃癌术后辅助化疗及晚期姑息性化疗方案之一。奥沙利铂与替吉奥联用，具有较强协同抗肿瘤作用，可有效抑制肿瘤细胞增殖，延缓疾病进程[7-8]。然而，SOX方案患者往往伴随食欲缺乏、恶心呕吐等多种胃肠道不良反应，易加重患者摄食不足与吸收障碍，导致免疫力低下，营养不良风险上升，生存质量降低，因此晚期胃癌患者在接收化疗的同时结合必要营养支持，对改善营养状态、增强免疫功能至关重要[9]。

恶性肿瘤患者受化疗、并发症等因素影响，易发生营养不良状况，而营养不良可损害机体器官，降低其免疫功能，延缓创口愈合，并可对癌症患者远期生存率及康复产生不利影响[10]。T细胞免疫调节主要依靠CD4+、CD8+完成，CD4+辅助协调B细胞分化产生抗体，CD8+则负责抑制抗体合成、分泌，从而抑制T细胞增殖，健康人群二者处于平衡状态，可有效维持机体正常免疫应答，但癌症患者普遍存在免疫系统低下，无法有效识别并杀灭癌细胞，同时癌细胞大量增殖可抑制其免疫功能[11]。Alb是血浆中含量最高的蛋白质，可作为内源性氨基酸营养源、运输载体、维持血液胶体渗透压，缓冲酸碱平衡，是人体重要的营养物质；PA为负性急性时相蛋白，通过检测其含量，可了解机体代谢状态，较Alb具有更高的敏感性[12]。本研究在化疗基础上，配合肠内营养支持，结果显示，治疗4个月后，联合营养组CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平较SOX组高，血清Alb、PA水平较SOX组上升，NRS评分较SOX组下降，由此可见肠内营养联合SOX方案治疗晚期胃癌，可有效改善患者营养状况，增强机体免疫功能，降低营养不良风险。肠内营养作为一种满足机体所需营养的重要方法，应用于晚期胃癌患者中，可全面提供包括糖类、蛋白质、脂肪等营养物质，直接营养胃肠黏膜组织，在一定程度上弥补营养摄入不足[13]。同时肠内营养还可有效减轻胃肠黏膜缺血等状况，改善胃黏膜血液循环，进而促进胃肠道蠕动，且其对维持肠内菌群梯度、保留消化道黏膜完整性具有积极作用，能显著提高黏膜细胞新陈代谢能力，避免正常结构受损，为黏膜化学屏障、生物屏障提供保护作用[14]。另外，肠内营养可缩短胃酸及胃蛋白酶分泌时间，加快胃动力恢复，降低营养不良风险[15]。此外，有研究[16]表明，将肠内营养支持应用于消化功能基本正常的化疗患者，在一定程度上可有效减轻营养不良状态，增强机体免疫抵抗力，提高化疗依从性，从而减少不良反应发生。通过NRS2000量表评估患者营养不良风险，可及时了解患者机体营养状况，及时对治疗方案作出调整，以期提高治疗效果，增强机体免疫能力，改善预后。

综上所述，TP联合SOX方案化疗用于晚期胃癌，可显著提高患者免疫功能，改善患者营养状态，降低营养不良风险，改善晚期胃癌患者的生活质量。