经锁骨上行中心静脉导管置入术临床应用观察

2020-09-09

中国社区医师 2020年5期

100000北京南郊肿瘤医院综合肿瘤外科，北京

经皮中心静脉导管(CVC)置入术的临床应用目前越来越广泛，因其操作及维护成本较PICC及静脉港低，患者容易接受，护理简单，非常适合于使用时间较短的应用场景，如围手术期、短期化疗、创伤失血患者快速补液、测定中心静脉压及重症患者静脉营养支持等治疗。常用穿刺部位有锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉等。经锁骨下行锁骨下CVC 置入术是比较经典的置入途径，因锁骨下静脉位置深，经锁骨下皮下进针深度较深，需要准确定位，对施术者经验及熟练度要求较高，不易掌握。颈内静脉位置高，插管后不易固定，导管裸露在衣领外，患者接受度差。股静脉插管穿刺存在护理不便，有感染概率大、血栓风险高等缺点，除非必要，目前已少用。临床以颈内静脉和锁骨下静脉穿刺置管术应用较多。本文仅探讨锁骨下静脉穿刺置管术。锁骨下静脉穿刺术一般有两种途径，一种为经典的经锁骨下行锁骨下静脉穿刺。另一种为经锁骨上行锁骨下静脉穿刺途径[1]，本文统计经锁骨上行锁骨下CVC 置入术154例，成功率为99.35%。远期并发症发生率为0，现报告如下。

资料与方法

2016年6月-2019年6月收治胃肠手术前或肿瘤化疗前患者154例，男90例，女64例；年龄31～76 岁，平均52岁；胃肠肿瘤术前56例，肿瘤患者化疗前72例，肿瘤终末期营养支持26例。

方法：患者取平卧位，肩下垫高约15°，头后仰并自然转向左侧，充分显露右侧颈部，取右侧胸锁乳突肌锁骨支外缘与锁骨上缘交点为顶点，选其夹角中线上据顶点0.5 cm 附近为进针点，肥胖或颈部较短者，可嘱患者轻微抬头，使胸锁乳突肌绷紧，可更好触及解剖间隙，左手拇指可于交点处按压寻及顶点，常规消毒铺单，嘱患者平稳呼吸，禁咳喘，以5 mL 注射器抽取1%利多卡因做皮下局部麻醉，并同时试穿，自夹角中线水平进针，针尖指向胸锁关节，一般进针2 cm 左右，即可进入静脉见到回血，改换穿刺针按原路进针，一般进入锁骨下静脉有落空感并能顺畅抽得暗红色静脉血。按步骤置入导丝，延导丝置入中心静脉导管[2]，并固定。导入深度根据患者体型约12～14 cm，常规行胸片检查导管末端位置。

观察指标：记录患者总穿刺成功率、首次穿刺成功率、2 次穿刺成功率、3 次穿刺成功率(3 次不成功即更换对侧，因多次穿刺可增加并发症风险)、换对侧成功率及失败率(3 次不成功即定义为失败)，记录乳糜漏、穿破动脉、血气胸、导管异位、神经损伤等并发症发生率，穿刺3 次不成功者改经左侧锁骨上入路穿刺，仍不成功者以失败计算。

结果

穿刺成功率：本组患者154例，成功153例，失败1例(肥胖伴颈短，考虑解剖变异或多次穿刺后血管痉挛变细)，其中1 次穿刺即成功122例，2 次穿刺成功21例，3 次成功8例。改为对侧成功2例(右侧穿刺3 次未寻及静脉，后改为经左锁骨上行锁骨下静脉穿刺成功)。行胸部X 线摄片显示导管尖端均位于上腔静脉(部分患者导管末端过高或者过低，给予调整导管深度后重新固定)。见表1。

穿刺并发症发生率：穿刺并发症发生率为13.63%。其中18例(11.68%)穿刺入动脉，立即退针，给予局部加压按压20 min 后无异常。另有2例(1.29%)穿刺成功后第2 天，经导管输液期间发现穿刺部分渗出少许清亮液体，考虑为淋巴液渗出，遂给予拔管，之后无异常。1例气胸，给予行胸腔闭式引流3 d，即缓解(此患者身材修长，极度消瘦，此种体型容易发生血气胸)。未发生血胸、导管异位、神经损伤等严重并发症，未发现远期并发症。见表2。

讨论

锁骨下静脉是腋静脉的延续，成人长约3～4 cm，锁骨下静脉的行径、位置均较为恒定，适合行CVC 置入术，穿刺首选右侧锁骨下静脉，穿刺相对安全[3]。其恰位于锁骨、第一肋骨及前斜角肌之间，并借此肌和锁骨下动脉隔开。锁骨下静脉由第一肋外缘行至胸锁关节的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，之后进入上腔静脉。由于锁骨下静脉邻近胸膜、膈神经、迷走神经等，为避免损伤这些组织导致气胸、血胸、血肿、感染等并发症，选择好的穿刺点和进针方向至关重要，传统锁骨下入路穿刺时，穿刺点为锁骨与第一肋骨交界处，体表投影在锁骨中点下缘1 cm处向锁骨中内1/3交界处进针，针尖指向锁骨内侧头上缘[4]，这种方法过分量化，易被患者体型所约束，在肥胖患者容易发生偏差，对操作者的经验及熟练度要求高。穿刺针由穿刺点达锁骨下静脉厚度为3～4 cm，盲穿移行距离长，不易掌握，一次性穿刺成功率相对较低。据文献报道，锁骨下入路穿刺引起气胸的发生率为1%～10%[5]，而锁骨上入路穿刺针由穿刺点穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉，进针行程短，易于定位，成功率高，并发症少。从本组资料看，经锁骨上行CVC 置入术，穿刺点定位明确，并发症较少，患者耐受性好，是一种安全、有效的CVC置管技术。