右美托咪定对老年患者食管癌手术全麻苏醒期躁动及寒战的影响

朱牡丹，赵仕浩，郜宗斌，查慧杰，王 萍，陈金保

(铜陵市人民医院 麻醉科，安徽 铜陵 244000)

全身麻醉后苏醒期躁动(emergence agitation，EA)是一种在麻醉苏醒后表现为兴奋、躯体躁动伴有或不伴有意识障碍的临床综合征[1]。躁动严重的患者，容易发生呼吸及循环系统的不稳定，严重者甚至影响手术效果[2]。尤其是行食管癌手术的患者，因手术创伤大，持续时间长，术后疼痛剧烈，更易发生苏醒期躁动，并且常伴有术后寒战。临床上常采用镇静和(或)镇痛药物来抑制术后躁动或寒战。常用药物包括阿片类药物、咪达唑仑、异丙酚虽可在一定程度上抑制，但容易发生呼吸抑制和苏醒延迟，限制了其在麻醉恢复期的广泛使用。近年来国内外研究显示右美托咪定可较好地预防麻醉恢复期躁动并具有抗寒战作用[3]，此外还具有可唤醒镇静、协同镇痛、抑制应激反应等作用[4]，因此理论上右美托咪定在食管癌手术患者中具有较高的优越性。本研究拟探讨术中右美托咪定对胸外科老年食管癌手术患者麻醉苏醒期躁动及寒战的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经过铜陵市人民医院伦理委员会批准并获得患者及家属的知情同意后，选择于2017 年9 月～2019 年10 月择期行胸外科食管癌包括开胸贲门癌手术的患者80例，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄60～80岁，体质量指数(body mass index,BMI)18～30 kg/m2。排除标准：有精神系统及中枢神经疾病史；长期神经精神药物使用史；严重的听觉/视觉障碍；合并严重的心、肺疾病病史；严重的肝肾功能异常者；预计术中出血量≥800 mL 的患者。用计算机生成随机序列，按患者入组先后顺序，顺次抽取序列的随机数字，以决定患者分为右美托咪定组(D组)和对照组(C组)。 D组在麻醉诱导前给予负荷剂量右美托咪定0.4 μg/kg(泵注时间15 min)，然后以 0.1 μg/(kg·h)的速度持续静脉输注至手术结束前 40 min；C组以0.9%生理盐水代替右美托咪定，用法、用量与D组相同。

1.2 麻醉方法 手术前要求所有患者禁水、禁食8 h，患者入手术室后开放上肢静脉补液，以醋酸钠林格液7 mL/kg进行扩容治疗，监测心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)，选择非开胸侧手臂行桡动脉穿刺置管监测平均动脉压(MAP)，麻醉前15 min 按照分组分别给予盐酸右美托咪定注射液(江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20133331)或者生理盐水，药物输注方法如前文所述。麻醉诱导：静脉序贯给予咪达唑仑0.02～0.05 mg/kg，依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，罗库溴铵0.6～0.8 mg/kg，待脑电双频指数(bispectral index,BIS)低于60 后，在可视喉镜下插入双腔气管导管，并使用纤支镜检查调整至定位合适，使用氧浓度为80%的空氧混合气体通气，设定潮气量为6～8 mL/kg，通过调节呼吸频率维持呼气末二氧化碳分压(PETCO2)在35～45 mmHg。麻醉维持：采用全凭静脉麻醉方法，静脉泵注瑞芬太尼8～30 μg/(kg·h)，1%丙泊酚20～40 mL/h，通过维持BIS值在45～60来调整麻醉药用量，术中输液以晶体液和胶体液混合输注，术毕停用所有麻醉药物。拔管指征：待患者自主呼吸恢复并且潮气量≥7 mL/kg，出现吞咽反射并能完成指令性的动作，自主呼吸可维持SpO2不低于90%。

1.3 观察指标 记录手术时间、气管拔管时间(停药至拔除气管导管的时间)、麻醉后监测治疗室(PACU)停留时间。记录血流动力学指标：患者入室稳定后(T0)，15 min药物负荷剂量后(T1)、麻醉诱导后(T2)、插管即刻(T3)、拔管即刻(T4)、进入PACU时(T5)、转出PACU(T6)等时间点患者HR、MAP。记录各组拔管后1 min的Riker 镇静/躁动评分(sedation-agitation scale，SAS)，评分标准：对伤害性刺激不能响应，不能完成指令为1分；对伤害性刺激有反应，有自主运动但不能完成为2分；嗜睡，语言可唤醒，能配合简单指令为3分；安静、可唤醒、能配合完成指令为4分；身体躁动，劝导后能配合为5分；身体躁动，需要束缚并反复提示劝导为6分；身体躁动并无意识拔除各种导管，在床上辗转为7分；评分>5分为躁动。术后入PACU观察，进行Ramesay 镇静评分，评分标准：烦躁、不安静为1分；安静能合作为2分；嗜睡、但能听从指令为3分；嗜睡、可唤醒为4分；嗜睡、呼之反应迟钝为5分；深睡、呼之不应为6分。记录寒战发生情况，寒战分级：0级为无寒战；1级为竖毛或(和)外周血管收缩或(和)外周青紫，但无肌颤；2级为仅一组肌群肌颤；3级为超过一组肌群肌颤但未波及全身；4级为全身的肌颤；寒战分级≥2级，定义为寒战发生。寒战持续超过1 min或出现2次及以上时给暖风机保温。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 结果显示两组患者年龄、性别、ASA分级、BMI、合并疾病等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，表明两组患者具有可比性。见表1。

2.2 两组患者的手术麻醉及苏醒相关指标比较 结果显示，所有患者术中的手术时间及单肺通气时间属于正常范围。两组患者的手术时间及术中单肺通气时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后拔管时间右美托咪定组长于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；PACU停留时间右美托咪定组短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术中麻醉镇痛药物瑞芬太尼的使用量右美托咪定组少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；术中麻醉药物舒芬太尼与丙泊酚在两组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者的一般情况比较

表2 两组患者的手术麻醉及苏醒相关指标比较

2.3 两组患者术后躁动和寒战发生的情况 结果显示，右美托咪定组的躁动评分及躁动发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组Wrench 寒战评级及寒战发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；右美托咪定组Ramesay 镇静评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后躁动和寒战发生情况

2.4 两组患者血流动力学数据的比较 与基础值T0时点比较，右美托咪定组HR在T1、T2和T5时点减慢，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组HR在T2时点减慢、T3时点又增快，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，右美托咪定组HR在T1、T2、T3和T5时点降低减慢，差异有统计学意义(P<0.01)。与基础值T0时点比较，右美托咪定组MAP在T2和T6时点降低，差异有统计学意义(P<0.05)；对照组MAP在T2、T5和 T6时点降低，差异有统计学意义(P<0.05)。与对照组比较，右美托咪定组MAP在T3时点降低，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者各时间点HR和MAP的比较

3 讨论

食管癌手术创伤大，持续时间长，应激反应强烈，同时为满足良好的手术视野通常要求在麻醉期间行双腔气管导管控制通气，对于这些手术和麻醉的刺激，无论是采用全凭静脉麻醉还是静脉吸入复合麻醉，在麻醉苏醒期仍有较多患者出现躁动、不同程度的意识障碍及寒战的发生并伴有血流动力学不稳定的情况出现[5]。术后躁动是麻醉恢复过程中常见的并发症，尤其老年患者是术后躁动的高发人群，如不能有效控制，严重者可导致伤口裂开，增加心脑血管意外等发生率[6]。本研究结果显示，与对照组比较右美托咪定组患者术后躁动发生率降低，表明在全凭静脉麻醉下术中静脉输注右美托咪定可降低老年患者食管癌术后躁动的发生率，其机制可能为：右美托咪定可协同增强术中麻醉药物的镇痛作用并减少阿片药物的使用。本研究显示在右美托咪定组术中瑞芬太尼使用量小于对照组，抑制手术应激反应，减小术中血流动力学剧烈波动，抑制手术创伤导致的炎症反应[7]；此外右美托咪定的镇静作用使老年患者在麻醉苏醒期间更容易耐受胸导管和导尿管带来的疼痛不适感。

在全身麻醉期间输注右美托咪定可有效减轻双腔管气管插管和气管导管拔除所引起的应激反应。本研究结果显示，右美托咪定组患者在麻醉诱导与插管期间心率、血压未出现明显波动，其机制可能为右美托咪定可激活交感突触前α2受体，通过负反馈机制调节肾上腺素的释放而发挥交感抑制作用[8-9]，减轻插管期间交感神经的兴奋性，使心率、血压更为稳定，对维持老年患者的血流动力学稳定更具意义。

本研究结果显示术后在PACU期间，右美托咪定组患者的术后寒战发生率降低，我们前期的研究同样显示右美托咪定可以改善椎管内麻醉术中寒战的发生率[10]。右美托咪定可以降低寒战发生的阈值，可能是其降低寒战发生的主要机制之一[11]。在PACU苏醒期间右美托咪定组患者Ramesay评分高于对照组，但右美托咪定组并未出现深度镇静和呼吸抑制的患者，这可能与右美托咪定可提供较为满意的镇静效果有关。本研究显示右美托咪定组患者在PACU的停留时间短于对照组，这可能与右美托咪定的使用减少了麻醉苏醒期躁动和寒战相关并发症有关，因为对照组患者在PACU观察期间需要更多的时间处理术后躁动和寒战。同时我们研究中还发现使用右美托咪定的患者术后拔管时间略有延长，我们推断是右美托咪定提供了较好的镇静效果使患者对气管导管能更好地耐受，与我们的研究相同的是，也有报道使用右美托咪定1.0 μg /kg后，全麻术后拔管时间和PACU停留时间有延长[12]。本次研究的对象是行胸外科手术的老年患者，平均手术时间为3.7 h，术中累计右美托咪定的使用量为0.8 μg/kg。有研究报道老年患者对右美托咪定的敏感性较高，使用时应酌情减量[13]。本研究为小样本的单中心研究，对于该类患者还有待大样本的多中心研究，进一步探索和证实右美托咪定术中应用的最佳剂量。

综上所述，在老年患者食道癌根治术中右美托咪定以0.4 μg/kg负荷剂量和0.1 μg/(kg·h)持续静脉输注，能减少患者苏醒期躁动和寒战的发生，缩短患者PACU停留时间，并可改善患者的术后镇静效果，减轻留置胸导管和导尿管带来的不适感，使老年患者在麻醉苏醒期间更平稳。