胃癌淋巴结清扫数目与预后关系探讨*

杨 鹏,庞芳宁△,白 槟,赵青川,蒋金泉

1.西安国际医学中心医院(西安 710100);2.空军军医大学西京医院(西安 710032)

胃癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，手术是治愈胃癌患者的主要手段。胃癌扩散途径之一是淋巴转移，部分患者确诊或手术时就发现有淋巴结转移，导致进展期胃癌患者预后差，肿瘤浸润深度和淋巴结转移被认为是影响胃癌预后的危险因素[1-2]。因此淋巴结清扫是胃癌根治手术的重要步骤。目前已有众多研究证实胃癌根治术中清扫淋巴结数目与患者的预后相关，然而在术中具体清扫多少枚淋巴结对预后较好是一个值得探讨的课题。本文主要讨论不同肿瘤大小、T分期、肿瘤部位、TNM分期中胃癌患者清扫淋巴结数目与其预后的关系。

对象与方法

1 研究对象 回顾性分析2008年10月7日至2012年9月28日期间经病理诊断为胃癌的患者2678例，经筛选，共选取1443例作为研究对象，其中男性1117例，女性326例，年龄25～97岁，中位年龄57.90岁，清扫淋巴结数为15～77枚，清扫总数36904枚，平均清扫淋巴结数25.54枚。病例纳入标准：①经病理检查确诊为胃癌；②手术方式为胃癌根治术；③随访资料完整。排除标准：①排除早期癌及未行胃癌根治术病例；②排除清除淋巴结数小于15枚患者；③排除合并严重并发症患者；④排除资料不完整或失访患者。本研究中所有患者术前均签署了知情同意书，经医院伦理委员会审批通过。

2 研究方法 所有患者均行胃癌根治性手术，淋巴结拣获方法：手术医生分拣切除组织淋巴结并标记，病理医生二次筛选标本遗漏的淋巴结。所有拣获淋巴结由2名病理科医生确认并进行诊断分析。根据胃癌根治术中淋巴结清扫数将患者分为四组：第1组术中清扫淋巴结数15～20枚，第2组21～25枚，第3组26～30枚，第4组>30枚。根据肿瘤大小分为≤5 cm组，>5 cm组。按照胃癌浸润程度分为T1、T2、T3、T4期。根据肿瘤部位分为胃底贲门、胃体、胃窦幽门及胃角部。按照肿瘤TNM分期标准分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。以清扫淋巴结数目为影响因素，分析淋巴结清扫数目与不同分组生存期之间的关系。

3 预后指标 通过定期门诊复查，电话、微信随访收集患者生存时间，以患者生命终点及5年生存时间为随访期。以生存总月数表示生存期。

结 果

1 胃癌患者总体淋巴结清扫数目与预后的关系 见表1。研究总计纳入患者1443例，平均生存期(37.95±22.41)月。四组间平均生存期比较无统计学差异(P>0.05)。总体上，本研究当胃癌根治术中清扫淋巴结数目≥15个时，清扫淋巴结数目与预后无明显关系，增加淋巴结清扫数目，并不能增加患者生存期。

表1 胃癌淋巴结清扫个数与预后的关系

2 胃癌大小及淋巴结清扫数目和预后的关系 见表2。本研究中胃癌≤5 cm的患者共计868例，>5 cm的胃癌患者共计575例。在肿瘤≤5 cm的患者组内，清扫淋巴结数与患者生存期比较有统计学差异(P<0.05)。清扫淋巴结在26～30枚间的患者平均生存期约(45.89±19.46)月，其生存期大于清扫淋巴结数目大于30枚的平均生存期(39.47±22.13)月，在该组患者中，清扫淋巴结>30枚未见有明显生存期获益。在胃癌>5 cm肿瘤组，淋巴结清扫数目与预后无统计学差异(P>0.05)。

表2 胃癌肿瘤大小及淋巴结清扫个数和预后的关系

3 胃癌T分期及淋巴结清扫数目和预后的关系 见表3。按照肿瘤浸润深度将胃癌分4期。T1代表胃癌侵犯黏膜及黏膜下层；T2代表胃癌侵犯固有肌层；T3代表胃癌已穿透浆膜下层，但未侵犯脏腹膜及邻近结构；T4代表胃癌侵犯脏层腹膜及邻近组织。其中，T1组157例，T2组203例，T3组,727例，T4组356例。随着肿瘤浸润深度(T分期)增加，胃癌患者的平均生存期明显缩短，但同一T分期组，淋巴结清扫数目与预后之间无统计学差异(P>0.05)。当淋巴结清扫数目≥15个时，随淋巴结清扫数目增多，平均生存期无明显延长。

表3 胃癌T分期及淋巴结清扫个数和预后的关系

4 胃癌部位及淋巴结清扫数目和预后的关系 见表4。根据不同解剖亚区将胃癌分为胃底贲门、胃体、胃窦幽门及胃角部，其中胃底贲门部肿瘤368例，胃体部肿瘤488例，胃窦及幽门部肿瘤496例，胃角部肿瘤91例。当清扫淋巴结数目≥15枚时，胃底贲门、胃窦幽门及胃角部肿瘤平均生存期与淋巴结清扫数目之间无统计学差异(P>0.05)；然而，胃体部淋巴结清扫数在21～25枚之间平均生存期优于其他组(P<0.05)，当清扫淋巴结数目>30枚时，平均生存期小于清扫淋巴结数目在15～30枚之间的患者。

表4 胃癌部位及淋巴结清扫个数和预后的关系

5 胃癌不同TNM分期及淋巴结清数目和预后的关系 见表5。按照TNM分期分为4期，其中，Ⅰ期237例，Ⅱ期402例，Ⅲ期770例，Ⅳ期34例。Ⅲ期胃癌患者人数占总例数的比例最高，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期及Ⅳ期同组内患者平均生存期与淋巴结清扫数之间无统计学差异(P>0.05)。在同一TNM分期中，清扫淋巴结数≥15枚时，四组患者的生存期比较无统计学差异(P>0.05)。在TNM分期Ⅰ-Ⅳ期，在清扫同一淋巴结数区间，患者的平均生存期逐渐减少。

表5 胃癌TNM分期及淋巴结清扫个数和预后的关系

讨 论

胃癌患者的病死率和发病率均居于全球恶性肿瘤第2位，对人们的健康有严重的威胁[3]。提高胃癌患者的治疗效果是亟待需要解决的课题。中国胃癌的发病率伴随我国人口老龄化加剧而增加[4]。青年胃癌患者在临床病理、性别比例以及预后的特征方面均与中老年患者不同，恶性度高、预后差，可以作为独特的临床群体。研究青年人的胃癌病因、高危因素具有很重要意义[5]。本研究中，共纳入研究的1443例胃癌患者中，其中男性1117例，女性326例，年龄从25～97岁，包含青年人和高龄患者。我国的胃癌诊断和治疗状况仍不乐观。与韩国和日本相比，早期的诊断率低，是造成胃癌的病死率较高主要原因[6]。目前胃癌分期普遍应用美国癌症联合委员会(AJCC)的 TNM(Tumor node metastasis)系统进行分期[7]。胃癌患者术后生存期受多种因素的影响，肿瘤的分化程度、淋巴结的转移程度、肿瘤的TNM分期是影响胃癌病人预后独立的影响因素[8]。本文通过分析不同肿瘤部位、肿瘤大小、肿瘤T分期、TNM分期中胃癌淋巴结清扫情况，探讨胃癌根治术淋巴结清扫个数与其预后的关系，为胃癌患者术中清扫淋巴结数提供临床参考依据。

影响胃癌预后的因素较多，淋巴结清扫是胃癌根治手术的主要内容，淋巴结清扫数目是决定肿瘤分期及预测肿瘤患者预后的重要指标。中国临床肿瘤学会1997版胃癌治疗指南提出胃癌个体淋巴结检出应在15枚以上，本次研究选取胃癌根治术中清扫淋巴结≥15个的患者作为研究对象，将淋巴结清扫数分成15～20枚、21～25枚、26～30枚及大于30枚四组，探讨清扫淋巴结数目与预后的关系。有文献报道，淋巴结的转移数与患者预后仍有争议[9]。胃癌肿瘤的直径、组织病理类型及浸润的深度是无淋巴结转移的患者预后的影响因素[10]。胃癌第10、11组淋巴结是其转移第二站的淋巴结，日本《胃癌处理规约》中指出D2淋巴结清除术要彻底清扫第10、11组的淋巴结[11]。有研究表明，近端胃癌切除术中行胃裸区的淋巴结清扫，可以提高胃癌治愈性切除率，还可进一步改善患者术后远期的生活质量[12]。本研究中行胃癌根治术清扫淋巴结的数目≥15个时，清扫淋巴结的数目与预后无明显关系；增加淋巴结清扫数目，并不能增加患者生存期。

有研究报道，肿瘤大小亦是影响胃癌预后独立因素，可作为胃癌术后辅助化疗依据[13]。本研究中以肿瘤大小5 cm为界分为两组，研究淋巴结清扫数与生存期的关系。结果发现，肿瘤直径≤5 cm，清扫26～30枚淋巴结可提高患者生存期，而清扫超过30枚淋巴结，未见生存期明显延长，患者并未获益。淋巴结清扫越多，手术时间也越长，带来的手术并发症也越多。在肿瘤直径>5 cm这组数据中组内比较，未见淋巴结清扫数与预后有明显关系。而5 cm以上肿瘤组，生存期明显少于5 cm以下组。这是因为，肿瘤越大，生长时间越长，侵润胃壁越深，淋巴结转移范围也越广，分期越晚，恶性程度越高，预后也越差。其生存期并未随着淋巴结清扫数量增加而延长。

依据胃癌肿瘤的浸润深度[14]，将1443例患者分为T1、T2、T3及T4共四组。T分期中四组患者数据显示，随着肿瘤浸润深度的增加，胃癌患者的平均生存期明显缩短；但在同一T分期组，当清扫淋巴结数目≥15枚时，淋巴结清扫数目与预后之间无统计学差异。即当清扫淋巴结数目≥15枚时，不会随着清扫淋巴结数目增多，平均生存期有明显延长。

胃体部肿瘤淋巴结清扫数在20～25枚时，生存期较其他组长，其余分组胃底贲门、胃窦幽门及胃角等不同部位胃癌淋巴结清扫数目与预后无明显相关性。胃周淋巴引流范围不同，不同部位胃癌淋巴结转移分布存在差异，但本研究未显示淋巴结清扫数目与各组间预后有统计学差异，因此，临床中手术部位并不能作为术中清扫淋巴结数目的参考依据，应综合考虑患者肿瘤部位、大小、浸润程度等选择淋巴结清扫范围，不需盲目追求淋巴结数量。

TNM分期是决定胃癌治疗方案的重要参考依据。随着肿瘤TNM分期的升级，胃癌患者生存期明显缩短，同一分期中，清扫淋巴结数目≥15枚时未见与预后有明显关系。TNM分期系统包含了肿瘤浸润程度、淋巴转移及器官转移内容，是患者治疗及预后的重要影响因素。因此，淋巴结清扫数目对患者生存期的影响不是唯一因素。另外，研究表明胃癌腹膜转移是最常见的术后复发及转移部位，一般单纯性腹膜转移患者约占9%[15]。目前手术依然是治疗胃癌的主要方法。近年来，传统的中医药治疗胃癌显现出价廉、有效、低毒等特点，治疗优势明显[16]。总体上，进展期胃癌患者预后受到TNM分期、肿瘤分化程度等多重因素影响[17]。总体上，本研究当胃癌根治术中清扫淋巴结数目≥15个时，清扫淋巴结数目与预后无明显关系。其中，肿瘤≤5 cm，清扫26～30枚淋巴结可提高患者生存期。胃体部淋巴结清扫数目在21～25个之间平均生存期优于其他肿瘤部位组。然而，从肿瘤大小、T分期、肿瘤部位及TNM分期研究结果显示，清扫超过30枚淋巴结时增加淋巴结清扫数目，并不能增加患者的生存期。

综上所述，胃癌淋巴结清扫是手术根治的必要步骤，具体淋巴结清扫数目仍需进一步的大宗病例及多中心研究证实，不同类型的胃癌淋巴结清扫数目应个体化，术者应根据患者胃癌部位、大小、分期选择淋巴结清扫范围。