宫颈锥切切缘阳性患者残留或复发高危因素及处理*

孟亚萍,石 琴

上海健康医学院附属嘉定区中心医院(上海201800)

大量研究已证实，宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,CIN)作为癌前病变，与宫颈癌的发生密切相关，其中66%的CINⅡ、Ⅲ等高度鳞状上皮内病变(High grade squamous intraepithelial lesion,HSIL)在不治疗情况下可能进展为宫颈癌[1]。宫颈锥切术是HSIL的标准治疗方法，兼具诊断、治疗双重作用，但约20%～30%的患者术后存在锥切切缘阳性甚至病理级别升高的现象，此类患者后续处理尚存在争议[2]。有研究认为，宫颈锥切术后病变宫颈的切缘呈阳性影响患者预后，导致CIN残留或复发[3]。目前，国内研究多集中于宫颈锥切术后残留病灶的描述性研究，对于其高危影响因素及最佳治疗方式的选择研究较少[4]。本研究拟对宫颈锥切术后切缘阳性患者进行回顾性分析，探讨宫颈病变残留或复发的相关危险因素，为其后续治疗与随访提供参考。

资料与方法

1 一般资料 收集2015年6月至2018年6月在上海健康医学院附属嘉定区中心医院妇产科收治的110例患者。入组标准：①均行液基薄层细胞检测(Thinprep cytology test,TCT)、人乳头状瘤病毒(Human papillomavirus,HPV)DNA检测，并经阴道镜下活检确诊为CINⅡ及以上的HSIL；②在本院接受初次宫颈环形电切除术(Loop electrosurgical excision procedure,LEEP)或冷刀锥切术(Cold knife conization,CKC)，且切缘呈阳性；③术后配合随访；④排除免疫抑制性疾病及心肝肾功能不全者。年龄35～73岁，平均(46.2±5.3)岁；切缘病理级别：CINⅠ76例，CIN Ⅱ 29例，CIN Ⅲ 15例；LEEP术61例，CKC 49例。本研究均符合《赫尔辛基宣言》，且患者或家属签署知情同意书。

2 研究方法 患者锥切术后第1年内每3个月随访1次，第2～3年每半年随访1次，以后每年随访1次。随访内容包括常规妇科检查、TCT、HPV，所有患者于术后6个月接受HR-HPV DNA的检测。必要时行阴道镜下活检、宫颈刮搔刮术或再次手术。

3 诊断标准

3.1 切缘阳性的判定标准[5]：宫颈锥切的病理标本切缘发现CIN病变，或病变与切缘的距离<1 mm，且标本切缘的1个高倍镜视野内可见病变。

3.2 术后残留或复发的判定标准[6]：术后6个月内发现细胞学异常，且组织学证实仍存在CIN病变判定为病变残留；术后6个月内细胞学无异常且无CIN病变存在，但6个月后组织学证实CIN病变则判定为病变复发。

4 统计学方法 应用SPSS 18.0统计学软件。计数资料以例数或百分率(%)表示，采用χ2检验；采用单因素、多因素逐步Logistics回归分析切缘阳性残留或复发的危险因素。P<0.05时视为差异有统计学意义。

结 果

1 病变残留或复发情况与临床处理 110例切缘阳性患者中，术后6个月48例患者接受再次手术，其中再次宫颈锥切12例，子宫全切除术36例，其中22例患者发现残留或复发病灶，残留或复发率为45.8%(22/48)。其余62例患者则在初次宫颈锥切术后进行随访，随访时间6～39个月，中位随访时间为 14个月。62例随访病例中，均行TCT+HPV检测，其中3例经组织学检查证实为复发病灶；另有35例同时接受阴道镜下活检，发现14例有残余或复发病变，残留或复发率为27.4%(17/62)。将再次手术与随访数据汇总，初次锥切后病变残留或复发率为35.5%(39/110)。

2 宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的单因素分析 宫颈锥切切缘阳性患者的灶残留或复发率在年龄、产次、是否绝经、切缘病理分级、术后HR-HPV RLU/CO(病毒负荷量)值、是否累及腺体、宫颈糜烂程度等方面比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的单因素分析

3 宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的多因素回归分析 将单因素分析有统计学意义的7个因素纳入逐步Logistic回归分析，结果显示，年龄、术后HR-HPV RLU/CO≥300、切缘病理分级是宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的独立危险因素(P<0.05),见表2。

表2 宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的多因素Logistic回归分析

讨 论

宫颈锥切术是HSIL治疗的首选方案，但由于LEEP或CKC均难以彻底切除子宫颈，无法确保病灶全部清除，残留或复发病灶的可能性较大，易导致切缘阳性的发生。研究发现，锥切切缘阳性的CIN Ⅱ-Ⅲ患者术后罹患宫颈癌的风险是普通人群的10倍，及时有效的随访或手术治疗可使其风险下降95%[7]。虽然CIN患者仅少数进展为宫颈癌，但再次复发可能导致患者丧失生育能力，增加其经济与心理负担，严重影响生活质量[8-9]。本组病例中，术后再次手术后发现病变残留或复发率为35.5%，与朱思敏等[10]研究结果基本一致，且切缘阳性为CIN Ⅲ的残留或复发率明显高于CINⅠ、CIN Ⅱ患者。由此可见，宫颈切缘状态对病变残留与复发的预测具有一定临床价值，特别是当病理切缘CIN Ⅲ时，应给予高度重视，此类患者往往需要面临再次临床处理的问题。

宫颈锥切术后切缘阳性是CIN残留或复发的独立危险因素已成为临床共识，且预后情况较差，但关于切缘阳性患者的处理方法尚存在争议[11-12]。美国阴道镜与宫颈病理协会(ASSCCP)、美国国立综合癌症网络(NCCN)的相关指南均推荐，初次宫颈锥切术后切缘阳性患者可选择保守治疗、再次宫颈锥切或全子宫切除等治疗方式，其中保守治疗是门诊随访行TCT+HPV检测，可疑残留或复发患者行阴道镜下活检[13]。另外，2006年世界妇产科联盟(FIGO)与国际妇科肿瘤协会(IGCS)在《妇科恶性肿瘤分期及临床实践指南》中指出对CINⅢ切缘阳性患者推荐再次行子宫颈锥切或按Ib1期的处理[14]。但由于初次锥切手术范围往往较大，病变断端的包埋，很大程度增加了再次锥切的难度与风险，多数患者只能接受全子宫切除，本研究中近55%在后续子宫切除或再次锥切标本中并未发现残留病灶，导致较大比例患者存在过度的治疗可能。因此，切缘阳性不等于治疗失败，仅以切缘情况预测病变是否有残留或复发并不完全可靠，值得进一步研究。

近年来，寻找锥切术后病变可能残留或复发的高危患者，从而选择最佳治疗方案一直是临床医师关注的问题[15]。本研究结果显示，年龄、术后HR-HPV RLU/CO≥300、切缘病理分级是宫颈锥切切缘阳性患者病灶残留或复发的独立危险因素。随着年龄的升高，尤其是>50岁女性雌激素水平明显下降，宫颈转化区向宫颈管内侧延伸，导致病灶位置增高，更容易出现病灶残留。笔者认为对于50岁及以上HSIL患者，锥切术后应进一步加强随访和宣教，而有研究认为此类患者可考虑在锥切术后即时行残留宫颈管活检[16]。

综上所述，切缘阳性与病变残留、复发密切相关，但切缘状态并非行再次手术的唯一指征，需结合患者的年龄、术后HR-HPV及切缘病理分级选择合适的治疗方式，并加强临床随访。