老年晚期胃癌患者发生医院获得性压疮现状及危险因素调查研究

孙晓丽,王华丽,青 华

解放军联勤保障部队第九八九医院(平顶山467000)

晚期胃癌已成为危害老年人生命健康的常见消化道恶性肿瘤，晚期患者由于错失了最佳的手术时机，因此常常需要住院给予保守的化疗治疗[1]。医院获得性压疮(Hospital acquired pressure ulcers，HAPU)是病人住院期间发生的压疮，不仅增加了患者住院治疗成本，患者躯体和精神还常遭受巨大折磨[2]。尽管各级医院加强了对HAPU预防的各种措施的制定，然而HAPU发生率仍居高不下。由于长期卧床、营养不良、因癌性疼痛处于被动体位，肢体更易受压迫等原因，恶性肿瘤患者是发生HAPU的高危群体[3]。本调查旨在探讨老年晚期胃癌患者发生HAPU的现状及危险因素，为临床制定预防措施提供参考。

资料与方法

1 一般资料 回顾性收集2016年1月至2019年12月我院收治的278例老年晚期胃癌患者的临床资料。病例纳入标准：年龄≥60岁，患者均为晚期胃癌，无根治手术指征，入院均接受保守化疗治疗，住院时间>7 d，预计生存期超过3个月。排除标准：合并有皮肤病且影响压疮观察者、入院前发生压疮、重要临床资料不全者。纳入的患者年龄60～82岁，平均(71.8±6.4)岁，其中男166例，女112例。

2 研究方法 本研究采用回顾性方法，按照营养状况评定的主观全面评价法及微型营养评价法[4]，并结合文献[5]收集患者一般临床资料，主要内容包括：年龄、性别、病理类型、住院期间是否体温升高(>37.3℃)、感染、合并基础病(呼吸系统系疾病、高血压、糖尿病等)；住院期间有无食欲减退、恶心呕吐、腹泻；入院后记录小腿围(CC)及上臂围(MAC)，用软尺绕患者小腿腓肠肌一周后测得CC；软尺经患者尺骨鹰嘴与肩峰的连线中点绕臂一周可测得MAC，测量精度均为0.1 cm；体质量指数(BMI)；记录入院时的血清白蛋白(ALB)、总淋巴细胞计数(TLC)、血红蛋白(Hb)；记录患者饮食类型：包括普食、流质、半流质、禁食；记录患者的卧床时间及入院后治疗的化疗药物种类数目。记录患者住院期间压疮发生情况，压疮的诊断标准参照美国压疮指导小组推荐的相关标准[6]，其分级标准为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。Ⅰ期：红斑30 mm不褪色，皮肤变色且局部皮温较高，伴硬结和浮肿；Ⅱ期:表现为皮肤破损或出现水疱，部分较厚的真皮及表皮脱落，出现浅溃疡；Ⅲ期：整个较厚的真皮及表皮脱落，皮下组织损伤坏死，向下扩散但未穿过筋膜；Ⅳ期：患者皮肤组织出现广泛的组织坏死，骨、肌肉及周围组织损坏严重。

结 果

1 老年晚期胃癌患者HAPV的发生率及好发部位 278例住院患者中，48例发生压疮，发病率17.2%，共有67处压疮，其中33例发生1处压疮，11例发生2处压疮，4 例发生3处压疮。压疮的主要部位为骶尾部、足跟部，分别占压疮的41.8%，28.4%,见表1。

表1 老年晚期胃癌患者HAPV的好发部位

2 老年晚期胃癌患者发生HAPV的单因素分析 年龄、感染、体温升高、呼吸系统疾病、高血压、CC、MAC、BMI、ALB、Hb、恶心呕吐、食欲减退、卧床时间、饮食类型与老年晚期肿瘤患者发生HAPV呈正相关(P<0.05)，见表2。

表2 老年晚期胃癌患者发生HAPV的单因素分析

3 老年晚期胃癌患者发生HAPV的多因素Logistic回归分析 将是否发生HAPV作为因变量，将单因素分析中差异具有统计学意义的指标作为自变量，带入Logistic回归模型方程，经多因素Logistic回归分析最终筛选出：食欲减退、体温升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI、饮食类型、卧床时间是发生HAPV的独立危险因素。见表3。

表3 老年晚期胃癌患者发生HAPV的多因素Logistic回归分析

讨 论

老年晚期胃癌患者营养物质消化吸收能力降低，加之化疗影响胃肠道功能，易发生营养不良，导致患者机体蛋白合成能力不足，肌肉萎缩或皮下脂肪减少，患者脂肪组织菲薄部位一旦受到外界应力刺激或挤压，极易发生HAPV[7]。本调查结果显示，晚期胃癌患者HAPV发生率为17.2%，这与国内报道的10%～24%基本一致[8-9]。本调查显示，压疮的主要部位为骶尾部、足跟部、足外踝，分别占压疮的41.8%、28.4%、14.9%，这与许华等[10]报道的基本一致，发生在这些部位的主要原因考虑为：①年老体衰长期卧床，部分患者由于癌性疼痛，常位于被动体位，如在半坐卧位或卧位时，不愿意翻身，导致髋部和骶尾部之间的臀腰区域、以及足外踝及足跟部之间的足踝区域受压迫。②营养不良诱发的凹陷性水肿常发生于足踝部，导致患者足踝、足跟部循环供血差，导致压疮发生的风险增高。

本研究显示，经多因素Logistic回归分析矫正混杂因素后显示：食欲减退、体温升高、ALB <35 g/L、CC<30 cm、BMI减少、饮食类型、长时间卧床是发生HAPV的独立危险因素。晚期胃癌患者化疗期间由于胃肠道功能紊乱，常引起食欲减退，厌食等，患者食物摄入量绝对或相对不足，此外住院患者中的饮食类型中的禁食、半流质及流食等饮食方式亦能产生医源性营养物质摄入减少，这些因素均能造成肿瘤患者营养物质和能量摄入不足，加之自身疾病的消耗增加，易出现蛋白质合成减少，机体氮平衡紊乱，从而造成皮肤处于不良状态，促进了压疮的发生[11]。由于癌细胞浸润，晚期肿瘤常出现癌性发热的现象[12]，持续或间断的低热不仅会加快机体的代谢，促进蛋白质的分解，还会造成患者食欲下降以及抵抗力下降，极大的增加了HAPV的发生；BMI目前被认为是评价营养状态的最简单和可靠的临床指标，相关研究均证实了BMI的降低与压疮的发生发展以及愈合密切相关。CC目前被认为是评估肌蛋白消耗与存储的最主要的营养指标，WHO已正式将CC用于评估老年营养状况的系统之中，此外，Lara-Pulido等[13]研究显示CC在老年住院患者的营养状况评估中较其他人体营养学指标更具有敏感性。另有报道显示在严重的低蛋白血症及肝硬化患者中，CC仍被认为是评估患者营养不良及预测压疮发生的有效指标之一[14]。路秦龙等[15]报道显示ALB不仅反映了患者的免疫功能，也反映了患者的营养状况。血清蛋白参与皮肤的免疫防御机制，还构筑了皮肤的物理屏障，低ALB则容易引起皮肤的防御屏障的损害。本研究显示，ALB<35 g/L的患者压疮发生的风险是ALB≥35 g/L患者的2.421倍(OR=2.421)，这与相关文献[16]报道的基本一致。低血清白蛋白通过降低免疫、促进感染及低营养状态促进压疮的发生发展，而压疮则通过感染及炎症加快机体代谢，加速营养物质的分解，进一步降低血清白蛋白，两者互为影响，最终形成恶性循环[17]。晚期胃癌患者由于癌性疼痛的被动体位，不愿意活动，长期卧床导致肠蠕动减慢、消化腺分泌功能下降以及胃排空延缓等原因，从而抑制了各种营养物质的吸收，加大了压疮发生的风险，相关研究表明，压疮的发生与卧床时间呈现明显的正相关，卧床时间越长则越容易引起压疮[18]。本研究中，患者的卧床时间的OR值为4.487，且矫正混杂因素后呈现独立相关，则进一步证实了卧床时间与压疮的紧密关联性。

综上所述，食欲减退、癌性发热、ALB、CC、BMI、饮食类型、卧床时间是老年晚期胃癌患者HAPV发生的独立危险因素，应当给予足够重视，对此类高危因素应当进行针对性的干预，以期预防HAPV的发生。