外周血间皮素、人附睾蛋白4检测对卵巢上皮性癌临床分期及淋巴转移的预测价值

王 琰，陆 鹤△，王 静

1.西安交通大学附属西安市中心医院妇科(西安 710004);2.陕西省肿瘤医院妇瘤科(西安710061)

卵巢上皮性癌(Epithelial ovarian cancer,EOC)具有癌细胞在盆腹腔广泛种植的特点[1]。目前对于EOC侵袭转移的分子生物学行为缺乏特异性血清指标。当EOC发生淋巴转移已属于临床晚期，直接影响患者预后，是导致卵巢癌患者存活率低、病死率高的重要因素，故术前明确淋巴转移情况对患者治疗方式的选择及预后判断至关重要。临床上常借助盆腔核磁、增强CT等辅助手段了解盆腹腔有无淋巴结转移，但缺乏特异性血清指标。血清人附睾蛋白4(Human epidiymis protein 4，HE4)是卵巢癌标志物之一，目前已广泛用于上皮性卵巢癌的早期诊断[2]。间皮素(Mesothelin，MSLN)位于人染色体16P13.3上，是一种分子量约为42～45 kD的体腔细胞膜表皮黏附蛋白[3]。体外研究证实[4-5]，MSLN可调控癌细胞与间皮细胞黏附,激活人淋巴血管间皮细胞增殖和分裂，并增强血管内皮细胞的通透性，从而促进癌细胞生长扩散及种植转移于盆腹膜腔，但其在EOC侵袭转移中的研究少有报道。本研究通过测定EOC患者血清MSLN和HE4水平，分析其与临床分期、病理类型、组织分化程度、淋巴转移状态的关系，评价其在预测EOC淋巴转移方面的效能，并分析MSLN与HE4两者是否存在相关性，探讨其是否可以作为EOC预后评估指标。

资料与方法

1 一般资料 选择2017年1月至2019年12月在西安交通大学附属西安市中心医院妇科及陕西省肿瘤医院妇瘤科住院行开腹或腹腔镜手术治疗的EOC患者279例为研究对象(EOC组)，均经手术切除组织病理确诊，年龄36～73岁，平均(49.37±6.52)岁。卵巢癌手术分期采用2014年国际妇产科联盟(FIGO)的分期标准： I-Ⅱ期91例(32.62%)，Ⅲ-IV期188例(67.38%)；病理类型：黏液性癌54例(19.35%)，浆液性癌225例(80.65%)；组织分级：高分化(G1)43例(15.41%)，中分化(G2)9例(3.23%)，低分化(G3)227例(81.36%)；淋巴转移：有淋巴转移者128例 (45.88%),无淋巴转移者151例(54.12%)。同时选取卵巢良性肿瘤患者60例作为对照组，年龄21～72岁，平均(48.16±5.47)岁，其中黏液性囊腺瘤17 例(28.33%)，浆液性囊腺瘤43例(71.67%)。各组年龄比较无统计学差异(P>0.05)。病例纳入标准：①所有病例均有完整的临床及病理资料；②均接受了卵巢癌手术治疗或至少6个疗程以铂类为基础的化疗；③所有入组对象需排除妊娠、哺乳期、血液及自身免疫性疾病等，均未服用阿司匹林等抗凝血药物；④病理切片由病理科专家复核确诊；⑤所有标本采集前均获得患者知情同意。

2 研究方法 ①MSLN、HE4检测：均于清晨空腹抽取术前肘部静脉血4 ml，分离血清后当天测定。MSLN试剂盒购自美国ADL公司，HE4试剂盒购自瑞士罗氏公司。均采用酶联免疫吸附试验(ELSIA)法测定。所有操作严格按试剂盒说明书执行。②收集患者的临床病理资料：年龄、FIGO分期、手术病理类型、组织学分级、淋巴结转移状态等。

3 观察指标 EOC组和对照组患者不同临床期别、手术病理类型、组织分化程度、淋巴转移状况中血清MSLN、HE4水平变化。

结 果

1 各组不同临床期别与MSLN、HE4的关系 EOC组血清MSLN和HE4蛋白水平均高于卵巢良性肿瘤组，差异有统计学意义(P<0.01)；MSLN和HE4浓度随着临床分期进展而逐步升高，晚期(Ⅲ-Ⅳ期)EOC组MSLN和HE4浓度明显高于早期(Ⅰ-Ⅱ期)EOC组(P<0.01)。见表1。

表1 各组不同临床期别与MSLN、HE4的关系

2 EOC不同手术病理类型与MSLN、HE4的关系 EOC组不同病理类型血清MSLN和HE4两种蛋白浓度均高于卵巢良性肿瘤组，差异有统计学意义(P<0.01)。浆液性癌组患者血清MSLN浓度明显高于黏液性癌组，差异有统计学意义(P<0.01)；浆液性癌组患者血清HE4浓度与黏液性癌组比较无统计学差异(F=0.281,P>0.05)。见表2。

表2 EOC不同手术病理类型与MSLN、HE4的关系

3 EOC不同病理组织分化程度与MSLN、HE4的关系 EOC不同组织分化程度组患者血清MSLN和HE4浓度均明显高于卵巢良性肿瘤组，差异有统计学意义(P<0.01)。EOC组两种蛋白在组织分化恶性程度越高时其浓度越高，但组间比较均无统计学差异(均P>0.05)。见表3。

表3 EOC不同病理组织分化程度与MSLN、HE4的关系

4 EOC淋巴转移状态与MSLN、HE4的关系 279例EOC以病理结果为金标准，有淋巴转移者151例，其血清MSLN浓度(27.58±6.50)ng/ml，HE4浓度(548.15±227.68)pmol/L，明显高于无淋巴转移者，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 MSLN、HE4与EOC淋巴转移的关系

5 MSLN、HE4单独或联合预测EOC淋巴转移的效能 根据约登指数选取MSLN≥1.80 ng/ml、HE4≥170 pmol/L分别作为MSLN和HE4预测EOC淋巴转移的最佳截断点。MSLN诊断EOC淋巴转移的灵敏度76.00%，特异度87.50%，阳性预测值83.52%，阴性预测值81.40%；HE4诊断EOC淋巴转移的灵敏性74.73%，特异度56.16%，阳性预测值59.31%，阴性预测值72.63%。在预测EOC发生淋巴转移时，MSLN的灵敏性、特异度、阳性预测值及阴性预测值均高HE4。根据约登指数选取MSLN≥1.80 ng/ml+HE4≥170 pmol/L作为联合预测EOC淋巴转移的最佳截断点，约登指数最大为0.83，此时灵敏性92.00%，特异度90.83%，阳性预测值89.32%，阴性预测值93.16%。联合检测比任一指标单独诊断EOC淋巴转移的灵敏性及特异度更高。见表5。

表5 MSLN、HE4最佳截断点单独或联合预测淋巴转移的效能

6 MSLN与HE4相关性分析 279例EOC组血清MSLN和HE4水平呈正相关(r=0.810，P<0.05)。

讨 论

卵巢上皮性癌(EOC)主要转移方式是淋巴转移及腹腔表面种植，而癌细胞的异常生长增殖与淋巴转移密切相关，这也是EOC复发率高、预后差的主要原因。HE4是小分子酸性分泌蛋白，是特异性人附睾生育蛋白酶家族成员，其在子宫内膜癌、卵巢癌、肺癌、乳腺癌中高表达[6-9]。研究表明[10-11]，HE4诱导肿瘤组织外周癌细胞异常增生，促进新生淋巴管侵袭，使肿瘤发生转移。本研究发现，279例EOC组血清HE4浓度明显高于卵巢良性肿瘤组。EOC组临床期别越晚、病理组织分化程度越低、淋巴转移概率就越高。血清HE4水平升高越显著，患者预后就越差。提示HE4与EOC癌细胞生长侵袭、淋巴转移密切相关，这与我们之前研究成果相一致[12]。但本研究也发现，EOC浆液性癌组患者HE4浓度稍高于黏液性癌组，但两者组间比较无统计学差异，说明HE4与EOC病理类型无关，其对淋巴结转移无影响。MSLN是一种被单克隆抗体K1特异识别的肿瘤分化抗原，是细胞膜间质的重要成分[13]。李冬秀等[14]将间皮素种植于转基因裸鼠的腹膜细胞，发现其不仅高表达在发生转移的前哨淋巴结中，而且促进新生淋巴管癌瘤细胞扩散和增殖。本研究用酶联免疫吸附法检测279例EOC组，60例卵巢良性肿瘤患者，血清MSLN浓度(24.28± 5.14)ng/ml显著高于对照组(0.96± 0.47)ng/ml，差异有统计学意义。EOC组MSLN水平随着临床期别增高而逐步升高，晚期(Ⅲ-Ⅳ期)EOC组MSLN浓度明显高于早期(Ⅰ-Ⅱ期)EOC组。EOC晚期，随着腹膜腔淋巴结的侵袭转移，MSLN含量明显上升，且病理组织分化恶性程度越高时其浓度越高。说明外周血MSLN与EOC临床期别、组织分化程度、淋巴转移状态有关。由此推断，MSLN具有促进癌细胞广泛种植转移的能力。本研究数据还表明，EOC不同病理类型的蛋白浓度比较，浆液性癌组患者血清MSLN浓度明显高于黏液性癌组，提示MSLN与EOC手术病理类型关系密切。

Chang等[15]发现MSLN在卵巢癌患者中高表达,并参与卵巢癌细胞的黏附和种植，是卵巢恶性肿瘤细胞迁徙转移到腹膜腔的关键步骤。Santarelli 等[16]检测恶性间皮瘤患者血清MSLN及CA125水平，发现MSLN灵敏度和特异度更高于CA125，说明MSLN对预测EOC淋巴转移更具有优势性。本文研究279例EOC患者，其中151例有淋巴转移，其血清MSLN浓度(27.58±6.50)ng/ml显著高于无淋巴转移者(9.63±3.72) ng/ml。目前国内外研究尚无关于MSLN在EOC中临界值有明确界定。Madeira等[17]研究MSLN最佳临界值为1.8 ng/ml时，其诊断EOC的敏感性及特异度均较高。本研究选取MSLN≥1.80 ng/ml、HE4≥170 pmol/L分别作为MSLN和HE4预测淋巴转移的最佳截断点，MSLN检测的灵敏性76.00%，高于HE4检测的74.73%，特异度87.50%，高于HE4检测的56.16%，由此推断，MSLN预测EOC淋巴转移时，MSLN的灵敏度、特异度均高HE4，两者呈正相关(r=0.810，P<0.05)。将两者联合作为诊断淋巴转移的最佳截断点时，约登指数最大为0.83，此时灵敏度92.00%，特异度90.83%，阳性预测值89.32 %，阴性预测值93.16%。MSLN联合HE4检测比任一指标单独诊断EOC淋巴转移的灵敏性及特异度更高，是预测EOC淋巴转移方面有效的诊断指标。

综上，血清MSLN、HE4检测可以提高EOC术前临床分期的准确性，是术前联合评估EOC盆腹腔淋巴是否存在转移的可靠补充，有利于为患者制定最佳的治疗策略及预测临床疗效。