以急腹症就诊肾脏巨大实体性肿瘤的超声声像图分析

胡 姚，江 峰，胡国兵

（皖南医学院弋矶山医院超声科，安徽 芜湖 241000）

肾脏肿瘤是泌尿系统常见的一种疾病，但在临床工作中我们发现，肾脏巨大肿瘤在临床上发病率并不是很高，可能是由于检查技术的提高使得很多较小的肿瘤可以在早期被检出。然而以急性腹痛就诊的肾脏巨大肿瘤患者往往症状很重，亟需有效的治疗缓解症状。因此，有效的影像学检查对于患者治疗方式的选择有重要的意义，本文收集10例在我院急诊超声科就诊的肾脏巨大肿瘤患者的资料进行分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象2008年1月至2019年1月，以急腹症在我院超声科行超声检查，其中男性4 例，女性6例，临床症状以突发腹痛就诊3例，以突发腰痛伴大量肉眼血尿就诊3 例，以突发腰痛就诊4 例。6 例行肾脏肿瘤切除术，4 例肿瘤未经手术切除，而行CT造影+肾动脉栓塞治疗。

1.2 仪器与方法应用TOSHIBA 彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为2.5～7.0 MHz，彩色多普勒指标设置范围0.3 cm·s-1左右，彩色增益以探头彩色取样区基本不出现彩点为宜。患者采取仰卧位、侧卧位及俯卧位。对肾脏肿瘤进行横切和纵切扫查，用彩色多普勒观察肿瘤血流信号等。

2 结 果

2.1 常规超声10 例肿块的大小为10～20 cm，均符合巨大肿瘤的定义。其中高回声肿块8 例，中低回声肿块2 例。7 例有较丰富或丰富的彩色血流信号，3 例显示周边有少许血流信号，超声诊断错构瘤5例，肾恶性肿瘤5例。

2.2 病理5 例病理证实为肾癌，1 例病理证实为错构瘤，4 例肿瘤未经手术切除，而行CT 造影+肾动脉栓塞治疗，诊断准确率为80%（表1）。典型病例图像见图1～图3。

表1 10例患者临床特征与病理诊断

图1 右肾CDFI示较为丰富的从肾内向肿瘤组织走形的血流信号

图2 CT平扫+增强显示动脉期肿瘤组织明显强化

图3 患者切除组织病理图片显示为肾癌（HE染色，×200）

3 讨 论

肾脏实体性肿瘤是肾脏较为常见的疾病，但肾脏巨大实体性肿瘤则相对少见（目前大多学者将直径大于10 cm的肾脏肿瘤定义为肾脏巨大肿瘤［1-2］），而以急腹症就诊的肾脏巨大实体性肿瘤的报道更为少见。

错构瘤又称血管平滑肌脂肪瘤［2］，由成熟的平滑肌、脂肪组织和血管组成，若平滑肌成分较多，则表现为高回声，若脂肪成分较多，则表现为低回声，属良性肿瘤，血流信号一般较少。同时，也有学者认为错构瘤可能与家族遗传性有关，并且当出现双肾其他部位的小错构瘤或同时肝内错构瘤时可能更加倾向于诊断为巨大错构瘤，但遗憾的是，我们并未追踪到患者相关的病史和家族史［1］。肾癌大多数呈低回声［3］，极少数巨大肾癌也可呈高回声，其内发生出血坏死可见低或无回声，肿块内血流信号比较丰富，可探测到高速高阻血流信号。本组病例中有一例错构瘤可探及到较为丰富的从肾内延伸到肿瘤的血流信号，其原因可能是：肾脏巨大错构瘤也可血流丰富［4］，但其内血管壁厚薄不均，无完整的弹力板，有纤维化及透明样变等，且血管走形呈动脉瘤样改变等，这也是其易破裂出血的病理基础，进而导致患者出现剧烈腹痛的根源所在，血液刺激腹膜和周围组织，这也与凡平林等［5］的观点相符合。笔者认为：错构瘤的超声表现一般均较为典型，大多能看见高回声的脂肪组织，而主要的鉴别难点就是高回声的肾癌和错构瘤，以往学者普遍认为肾癌在超声上基本表现为低回声［6］。本组病例中有2 例患者的超声图像呈现囊实混合性的蜂窝状占位、中高回声、形态和境界均较清（图1），误诊为错构瘤，而患者的增强CT 显示肿瘤组织密度不均，CT 值约25～36 HU，其内有更低密度区，边界不清，增强后肿块不均匀强化，三期CT 值分别约66/73/51 HU，肿块内可见多发细小血管影（图2），为典型肾癌表现，且最终病理结果显示是肾癌（图3）。出现这种中高回声的肾癌是导致超声误诊的一个很大的原因，笔者认为出现高回声肾癌的病理基础可能为：①肿瘤内有弥散性的小出血，导致声学界面增多，故而回声增强；②肿瘤内有许多的新生小毛细血管；③肿瘤内出现了一些小的钙化灶，会导致肿瘤内回声增强，所以当超声表现不典型时也要与CT等其他检查紧密结合，才能做出正确的诊断。还有一部分学者认为：肾脏错构瘤属良性肿瘤，故患者的一般情况较好，而肾癌出血一般为晚期症状，多有恶病质的表现，但笔者所观察的肾癌病例在就诊时的一般情况良好，无贫血、消瘦等恶病质表现，仅仅以肉眼血尿、腰痛或腹痛就诊，可能是肿瘤位置较深、虽生长较为迅速，但尚未侵及其他器官和系统，所以一般情况尚可。而肾脏巨大错构瘤也可因瘤内出血而形成肉眼血尿，这也造成诊断困难。

一般体积较小的错构瘤或者肾癌，很少会导致患者突然腹痛，而本组的10例患者均以突发剧烈的腹痛、腰痛或者肉眼血尿就诊，除了肿瘤体积过大以外还有以下原因：①肿瘤破裂出血，血液渗透到腹膜刺激腹膜而引起剧烈腹痛；②肿瘤生长突然压迫到周围组织会引起疼痛；③肿瘤压迫肾盂引起尿路梗阻；④肿瘤破裂出血渗入到肾盂引起肉眼血尿。

总之，超声通过对肿瘤大小、形态、内部回声、血流信号及其与周围组织的联系分析，对以急腹症就诊的肾脏巨大实体性肿瘤有较大的诊断价值。