数字化钛网颅骨成形术后颅内血肿的相关临床因素分析

曾 鹏，文国道，周锦尧，王广斌，吴贵平，曾文胜

（中山大学附属东华医院神经外科，广东 东莞 523000）

随着国内外数字化钛网颅骨成形术的不断发展，相关并发症日益为人们所关注［1-2］。术后颅内血肿为数字化钛网颅骨成形术常见并发症，常会导致患者的住院时间延长，神经功能障碍加重等，甚至会导致发生极其严重的不良事件［3-4］。现实中，因为手术难度和患者经济等因素，绝大部分的颅骨修补都在基层医院完成，而基层医院关于其术后新发颅内血肿的报道十分稀少，罕有的报道又罕有对相关因素进行分析。综上，笔者总结了本院神经外科近7 年所有数字化钛网颅骨成形术后患者的临床资料，将各项相关因素与术后颅内血肿形成进行单因素及多因素分析。现报告如下。

1 资料和方法

1.1 纳入标准及排除标准

1.1.1 入选标准2010 年7 月31 日至2017 年7 月31 日，在我院神经外科所有行数字化钛网颅骨成形术且住院病历信息完整的患者。

1.1.2 排除标准（1）术前凝血功能异常的患者；（2）术前有严重肝功能异常、严重心功能异常、其他部位恶性肿瘤的患者；（3）住院时间＜7天患者。

1.2 一般资料本组研究采用回顾性分析方法，选择2010 年7 月31 日至2017 年7 月31 日，我院神经外科收治的所有数字化钛网颅骨成形术254例患者作为本研究的研究对象。其中根据纳入和排除标准，排除42 例，总纳入212 例符合要求（见表1）。

1.3 颅骨修补方法以额颞顶部颅骨修补为例，采用电脑三维塑形钛网，采用颞肌下颅骨成形术，保留小部分颞肌在硬脑膜上。经气管插管全麻满意后，取原手术切口，在骨膜和帽状腱膜下之间的间隙分离，从硬膜外将颞肌仔细分离，沿骨窗内侧缘用电刀切开骨膜，显露颅骨。将塑形的钛网按照预定的方向放置于骨窗外，调整钛网方向，确保钛网与骨窗贴合，尤其注意颞窝、眶上缘的良好贴合，用钛钉在钛网边缘将钛网牢固固定在颅骨外板上。保留假性硬脑膜组织及散杂的部分颞肌。悬吊硬脑膜在钛网上，一般悬吊3～5 处，减少残腔。双极电凝彻底止血，将颞肌解剖复位，缝合于钛网上，逐层缝合头皮，尤其注意帽状腱膜的严密缝合，在皮下放置一负压引流管另戳孔引出，根据引流量的情况，引流量少于50 mL，考虑拔除，一般在术后2～3天拔除。围手术期常规使用抗生素预防感染，根据伤口的愈合情况，7～10天拆线。

1.4 统计学方法本研究采用SPSS 20.0 统计软件包、EXCEL 2010对入组患者病例资料进行统计分析。所有单因素分析均采用卡方检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 212例患者术前基本资料及临床特征

2 结 果

术后颅内血肿形成18 例（8.5%），癫痫15 例（7.1%），颅内感染6 例（2.8%），皮下积液5 例（2.4%），伤口感染3 例（1.4%），死亡1 例（0.5%）。术后颅内血肿形成治疗方案见表2。

经单因素分析，术后新发血肿与患者术前相关因素无明确相关性（见表3）。

表2 18例术后颅内血肿及治疗方案

表3 术后血肿与术前相关单因素分析

3 讨 论

本组研究中，术后新发血肿形成18 例（8.5%），发生率较国内外一些文献报道稍高［5-6］，考虑因素为：（1）本研究纳入的绝大多数患者为去额颞顶大骨瓣患者，这些患者往往颅内原发病较重，自身及颅内条件更加复杂；（2）对术后颅内血肿形成纳入标准较为宽泛，笔者将许多术后出血量不多的，且经短期的保守治疗就能治愈的患者也纳入其中，因为我们认为即使是少量的出血也是极大的隐患，希望通过研究能够进一步精减此类手术；（3）本研究为基层医院的研究，基层医院患者有着不同于上级大型综合医院的因素，比如社会、经济、教育等。

最常见的新发血肿为硬膜外血肿，本研究中出现单纯硬膜外血肿为12 例，占总出血的67%；绝大多数的新发血肿通过保守治疗能够痊愈，本研究保守治疗痊愈率为83.3%；3 例患者采取再次手术治疗，1例患者死亡。

通过与术前多种因素的相关性分析，本组病例术后颅内血肿的发生与患者术前相关因素无明确相关性，又考虑到术后绝大部分为硬膜外血肿，因此本研究认为引起颅内新发血肿的主要因素在于手术操作及术中、术后相关围手术处理。与国内相关文献［7-10］研究结果相似。

术后颅内新发血肿发生的可能原因及经验性治疗方案：颅骨成形术中常将适量肾上腺素加入局麻药或生理盐水中以减少术区出血，但药效过后，原来收缩的血管再次扩张，从而导致渗血。因此不建议采用此方法，建议采用小功率多点电凝止血。

分离皮瓣与颞肌时，应注意分层分离，剥离力度适中，剥离深度不应过深，大力度和过深剥离会导致硬膜破裂，引起CSF漏，力度不够过浅又会导致颞肌缺血坏死，同时要防止过度牵拉皮瓣，防止引起不必要的出血［11-12］。颞肌血供丰富，颞肌剥离时可能出现颞浅动脉相关分支出血，止血要彻底，用双极电凝小功率多点止血并滴水，防止过度烧灼后血管碳化，血管碳化后易在后期出现再次出血。

充分分离皮瓣和颞肌，过小的放置空间容易引起钛网对周围组织产生“切割伤”，同时张力太大又会造成“牵拉伤”，这些都可能会引起新的出血［13］。本组病例中的一例右侧基底节区高血压脑出血，行右侧额颞顶大面积颅骨成形术，术后不久皮下负压引流约200 mL 鲜红血性液，急查颅脑CT 示：右侧颞顶硬膜外血肿，右额脑内血肿破入脑室。急诊开颅清除右颞顶硬膜外血肿及右额脑内血肿，术中见颞肌渗血，额叶皮层在骨窗边缘处有一小动脉出血。考虑出血原因为：手术中颞肌分离不够，过度牵拉颞肌，置入钛网时，造成右额叶皮层血管断裂，进而出现右额脑内血肿破入脑室，根部颞肌未能严格止血或因钛网、颅骨等切割颞肌造成新的出血，继而形成右颞顶的硬膜外血肿。

本组死亡病例是一大面积脑梗死行去骨瓣减压+颞肌敷贴术的患者，术后11个月行颅骨成形术，术前左侧额颞顶大面积脑软化，术中见假脑膜形成，局部粘连紧密，毛细血管增生明显。剥离时出现假脑膜破损，出现脑脊液漏，行小针细线缝合修补，未剪取筋膜、肌片等软组织减张严密缝合，修补完成后皮下负压引流球，术后2 小时引流出淡红色血性脑脊液150 mL，术后并发硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，中线左移明显。考虑该患者皮下及颞肌粘连严重丰富的新生血管的渗血，大面积软化的脑组织弹性差、张力低，硬脑膜的修补不严密，脑脊液大量快速的流失，硬脑膜悬吊后的硬膜下空间增大，术后的负压引流等多因素共同作用，颅内压发生明显变化，由正压转变为负压，造成了严重并发症［14-15］。因此，分离硬脑膜时一旦出现脑脊液漏，应当迅速、妥当处理，减少脑脊液的丢失，必要时给予生理盐水灌注，减少颅内压的变化，再用骨膜、筋膜、肌片等软组织进行减张水密缝合，确保没有脑脊液漏。

最后应该严格控制术中血压波动，特别是对于血管本身条件差的患者，更应该小心谨慎［16-17］。本组中有一例脑血管淀粉样变的老年患者，颅骨成形术后出现双侧顶叶、胼胝体区脑内血肿，考虑可能为围手术期的血压波动引起。平稳的拔管很重要，由于在围拔管期容易出现躁动和呛咳，常引起明显血压波动，从而引起颅内出血。因此，术前应与麻醉师做好充分沟通，详细告之患者基础病情，确保术中及复苏期间的血压稳定，术后必要的镇痛、镇静和调控好血压，也是极为必要的。

综上，术前患者自身各项相关因素和术者职称高低与术后颅内血肿形成的相关性较小。引起颅内新发血肿的主要因素可能更在于手术具体操作及术后相关围手术处理。