住院时间超过30天患者回顾性分析及对策研究

钟瑜华 尹多晓

在三级医院评审过程中，住院时间超30 天患者管理是核心条款之一，是医疗质量管理的重要指标，同时也是医院缩短平均住院日，减少医疗费用，节约医疗资源的重要举措［1］。现收集本院 2018 年及 2019 年住院超 30 天患者的基本情况、年龄及疾病分布、科室分布、住院时间超30天的原因构成数据，对其进行综合分析及同期对比，为医院对住院时间超30 天患者的管理提出相应对策，有利于缩短患者住院时间，加快床位周转，进一步提高医疗资源的利用效率。

1 临床资料

1.1 一般资料通过医院信息系统（HIS）和广东省病案管理系统首页资料库，采集某院2018 年以及2019 年住院时间超过30 天的患者信息。

1.2 方法对包括患者年龄、住院天数、疾病类目、出院科室以及住院时间超30 天的原因等因素进行分析。

1.3 统计学分析计量资料采用（x ± sD）表示，行t检验。计数资料采用率表示，行χ2检验。P＜0.05 表示差异具有显著统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况见表1。

表1 2018-2019 年出院患者统计情况表

2.2 年龄及疾病分布在1420 例次住院时间超30 天病例中，患者平均年龄为57.3 岁（不足1 岁按1 岁统计），年龄范围为33 分钟至97 岁。从疾病类目分布来看，居于前5位的疾病分别是损伤、中毒和外因的某些其他后果461 例（占比32.46%）；循环系统疾病290 例（占比20.42%）；肿瘤142 例（占比10%）；呼吸系统疾病126 例（占比7.18%）；起源于围生期的某些情况95 例（占比6.69%），见图1。

图1 住院时间超过30 天患者疾病分布情况

2.3 科室分布从分布科室来看，涉及25 个临床住院科室，位居前5 位的科室分别为骨科221 例（占比15.56%）、神经外科186 例（占比13.10%）、神经内科164 例（占比11.55%）、呼吸内科126 例（占比8.87%）、烧伤整形和手足外科114 例（占比8.03%），见图2。

2.4 住院时间超30d 的原因构成见图3。

（1）疾病自身原因在本次研究中发现本院住院时间超30 天病例中有1211 例是由于疾病自身原因引起的，占全部病例数85.28%。见图4。

（2）患方原因在本院2018 年及2019 年病例中，患者年龄大体质差、拒绝出院及第三方赔付病例共132 例，占全部病例数的9.30%。见图3.2。

（3）医方原因在本院2018 年及2019 年病例中，医方原因病例共有61 例，占全部病例数的4.3%。见图3.3。

图2 住院时间超过30 天患者科室分布情况

图3 住院时间超30 天原因构成

图4 住院时间超30 天疾病自身原因占比

2.5 改进后效果通过对2018 年及2019 年造成住院超30 天的原因进行分析，提出持续整改措施来进行干预，汇总两年数据对比（见表2），住院超三十日患者人数占比及平均住院日均有下降。2019 年在出院人次占比增加7.73%的前提下，住院超30 天患者比重下降0.36%，全院平均住院日由8.15 天下降至8.03 天，管理到位率明显提升，达到了有效缩短平均住院日、增加医院运行绩效、规范诊疗、防止医源性并发症等效果。同时也体现了临床科室为缩短住院病人住院日共同作出的努力［4］。

图3.2 住院时间超30 天患者原因汇总

图3.3 住院时间超30 天医方原因汇总

表2 2018 年与2019 年平均住院日对比表

3 讨 论

按照医院等级划分标准，三级医院是跨地区提供医疗卫生服务的区域性医院，其主要功能是提供专科医疗服务，接受下级医院转诊，解决危重疑难病症。根据分析可看出，病情危重、复杂病例，占比最高。以颅脑外伤及骨折为例，该病病情较重及治疗周期长，且大多数患者办理了大病医保或第三方付费，住院报销比例高，住院时间长；除病情危重及复杂外，存在病情一般但治疗周期长或需康复治疗的原因，相关比例占比均在18%左右。由于本院新生儿科为省级重点专科，住院时间超30 天原因部分为早产儿病例，占比7.6%。其余疾病原因为考虑化疗、放疗以及病情好转后手术，均有较长的恢复期治疗，从而导致住院时间延长。因此，住院超30 天患者在三级医院是长期并客观存在的，有其合理性，对其管理决不能盲目地以减少或杜绝为目的，要采取科学有效的措施，合理控制住院天数，有效降低平均住院日，提高医院经济和社会效益。

3.1 开展新技术，优化住院诊疗和服务流程由于医方原因导致的住院时间延长，排在首位的是术后并发症，其次是院内感染，可能与医务人员医疗技术水平不足、相关操作不熟练等原因有关，或由于医疗器械及环境卫生消毒不彻底导致。因此，开展新技术，优化住院诊疗和服务流程：针对疾病自身原因，积极开展新技术、新项目，提高医务人员的技术水平，最大限度地缩短疑难危重病例的救治时间；积极采用国内外先进治疗手段如微创技术，不断提高手术疗效，减少手术创伤，缩短术后恢复时间，从而有效缩短住院天数［2］；要积极优化医院内部服务流程和资源配置，开展快速检查新技术，探索弹性工作制、错时工作制，提高医技科室的工作效率，缩短检查和结果等待时间。要优化手术流程，缩短术前平均占用床日与术后住院时间，开展日间手术，从而降低无效或低效住院日。

3.2 开展临床路径及单病种管理，规范诊疗行为医院应充分发挥临床路径管理、单病种管理的作用，规范诊疗，对每一个诊疗过程制订一种最佳标准化、程序化的管理模式，制定各病种的合理住院日考核指标，与绩效分配挂钩，从而达到缩短平均住院日、降低患者费用的目的［3］。

3.3 与辖区下级医院建立医联体，实行双向转诊对治疗效果好，但需长期康复的患者，转至下级医院继续康复治疗。分析后有患方原因，年龄大、体质差的患者无亲属陪护拒绝出院、患者家属对病情不放心，要求延长住院时间；意外伤害如车祸、打架斗殴等患者，为达到个人目的如向对方索赔住院费用等原因拒绝办理出院，导致住院时间超30 天。针对出于个人目的（公费、纠纷、司法、保险、第三方索赔等）延长住院，浪费医疗资源的患者，要积极主动地说服其出院。

3.4 加强围手术期管理，严格控制院内感染减少非计划再次手术的发生，落实手术分级管理规范，严格审批医师手术权限，及时更新医疗技术档案，定期考核手术医师资质，严格执行术前讨论制度及特殊手术审批制度。同时，鼓励各临床科室及时上报不良事件，发现潜在的不安全因素，早期介人，以保障病人安全。

3.5 加强信息化建设，利用信息技术的优势，提升临床工作的效率安装提醒系统，对住院天数达到31 天的患者在医师工作站实时弹出提示窗口，提醒科主任参加住院超30 天患者大查房，并组织全科讨论，分析住院超30 天的原因，采取相应的措施，最大限度地减少患者住院天数，质控科将住院超30 天的讨论、分析的病程记录纳入病历内涵质控，将病历缺陷、不积极上报、医疗原因导致超30 天纳入科室绩效考核。