加味双柏散外敷治疗肝癌介入栓塞术后疼痛的疗效观察

王峻 段光峰 汤日杰 刘琦 陈国硕 萧惠菊

原发性肝癌（PLC）是最常见的恶性肿瘤之一，其中90%为肝细胞性肝癌（HCC），简称肝癌。中国是肝癌发病率最高的国家，约占全球总数的50%，占国内恶性肿瘤死亡率的第二位［1］。肝癌组织的血供90%以上来自肝动脉，仅在肿瘤周边部位及包膜等处由门静脉参与少量供血。肝动脉化疗栓塞（TACE）是肝癌非手术疗法中最广泛应用的疗效确切的方法之一。腹痛是肝癌TACE 术后最常见的症状之一，研究表明TACE 栓塞术后出现肝区疼痛率达54.3%［2］。西医治疗TACE 术后腹痛的方法为大量应用镇痛剂。WHO 制定了“2000年肿瘤病人基本无痛”的目标，并确定了以口服吗啡为主导的三阶梯止痛药物治疗方案。但其药物有成瘾性以及恶心、呕吐、便秘、消化道溃疡及呼吸抑制的副作用［3］。因此，肝癌TACE 术后腹痛治疗的中药疗法成为了一种很好的补充。加味双柏散（简称双柏散）是根据《广东省医院制剂规范》85 版“双柏散”制成，对轻、中度疼痛有作用明显。本研究观察加味双柏散外敷治疗肝癌介入栓塞术后止痛疗效及副作用，并与口服曲马多缓释片对照，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）入选标准：①符合全国肝癌治疗规范，明确诊断为肝细胞性肝癌；②肝功能Child-pugh 分级为A 级或B 级；③预计生存时间在3 个月以上；④KPS 评分在80 分以上；⑤术前VAS评分均＜3。（2）排除标准：①严重肝、肾、心、肺、脑等疾病；②双柏散外敷禁忌证；③长期服用阿片类史；④明确的介入治疗禁忌证。2016 年10 月-2017 年5 月我科收治符合研究要求的介入治疗后发生疼痛不适的HCC 患者共82 例，其中男69 例，女 13 例；年龄 37-74 岁，平均年龄 49.5±12.5 岁。将此82 例HCC 患者随机分为治疗组（n=42）和对照组（n=40 例），两组一般资料和病情严重程度均无统计学差异（P均＞0.05），资料具有可比性。

1.2 治疗方法两组患者于术后患者感到疼痛后1 小时内使用止痛措施。（1）治疗组：应用加味双柏散150-300 克外敷，加味双柏散按侧柏叶2份、大黄 2 份、黄柏 1 份、薄荷 1 份、泽兰 1 份配药后研细末备用，用时加等量水及少量蜂蜜调成糊状，经煲煮或微波炉加热至患者耐受温度（＜38°）外敷肝区，固定。每日 2 次，连续 5 天。（2）对照组：每12 小时口服曲马多缓释片10 mg，连续5 天。分别于术后每日固定时间（早8 时）记录疼痛评分。如患者出现爆发性疼痛或短期效果不理想则使用短效吗啡针剂处理。

1.3 疼痛分级以VAS 疼痛视觉模拟评分法和主诉分级法评估其强度：7-10 为中度疼痛，4-6 为中度庝痛，1-3 为轻度疼痛，0 度为无痛。分数越高越痛。

1.4 观察指标介入后每日上午8 时记录患者疼痛程度NRS 值。（1）0 度：疼痛未缓解；（2）1 度：疼痛轻度缓解（缓解约1/4）；（3）2 度：中度缓解（缓解约1/2）；（4）3 度：明显缓解（疼痛减轻3/4 以上）；（5）4 度：完全缓解（疼痛完全消失）。以中度缓解+明显缓解+完全缓解计算疼痛缓解率。

1.5 不良反应记录记录使用加味双柏散患者局部皮肤情况、头晕、恶心、便秘等。

1.6 统计学方法采用SPSS18.0 统计软件包进行数据处理，率比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组止痛效果比较见表1。

2.2 两组不良反应比较治疗组有2 例局部皮肤轻度过敏症状，局部涂抹万花油好转，不影响持续治疗。对照组便秘9 例（22.5%），头晕3 例（7.5%），恶心呕吐3 例（7.5%）。

表1 两组止痛效果比较（例）

3 讨 论

3.1 TACE 术后疼痛机制TACE 的主要机制：（1）经导管向肿块内注入栓塞剂以阻断肝动脉向肿瘤细胞供血，使癌细胞缺血缺氧而坏死；（2）注入化疗药物，将癌细胞“杀死”。肝癌TACE 术后常出现腹痛，多数患者在治疗中及结束时诉疼痛，表现为肝脏周围脏器的牵扯痛、闷胀感和腹部坠胀感、栓塞区绞痛或难以言状的不适感，患者对疼痛的描述各异，定位、定性常不准确。肝癌TACE 术后疼痛有多重因素，其中化疗药物-碘油混合乳剂作为刺激物刺激血管内膜，引起微血管的强烈收缩，出现血管痉挛性疼痛可能是多数患者产生TACE 术后疼痛的主要原因。

腹痛多呈持续性，可持续1 周以上。如果疼痛未及时处理，会严重影响患者术后恢复及生活质量。

3.2 TACE 术后加味双柏散止痛机制中医认为“不通则痛”，介入治疗后因肿瘤组织缺血、水肿和坏死，引起局部血流不畅、淤血停滞、胁络阻塞而引起胁痛。该方由黄柏、侧柏叶、泽兰、薄荷和大黄组成，具有清热解毒，活血化瘀，消肿止痛的功效［4］。黄柏可解毒疗疮、清热泻火，药理研究表明黄柏具有调节机体免疫力、抗病毒等作用［5］；侧柏叶可活血止血，药理研究显示侧柏叶具有抗肿瘤、生肌杀虫等功效［6］；薄荷取其辛散、疏肝利胆之功效，药理研究表明薄荷具有镇痛、保肝利胆、抗炎等作用［7］；泽兰可祛瘀消痈、活血调经、利湿退黄、利水消肿，药理研究显示泽兰具有保肝、抗氧化、改善免疫力等作用［8］；大黄可逐瘀通经、凉血解毒，药理研究显示大黄具有抗肿瘤、抗病毒等作用［9］。诸药配伍，共奏清热解毒、活血止痛之功。文献报道加味双柏散具有良好的抗炎、促进血肿吸收和瘀斑消退作用，其热敷肝区能达到消瘀散积、消肿止痛的作用［4］。本研究结果显示应用加味双柏散组对于的疗效和口服曲马多缓释片对肝癌介入治疗导致的疼痛的止痛疗效无明显差异，但口服曲马多的便秘、恶心呕吐发生率高，而加味双柏散外敷治疗仅有2 例出现局部轻度过敏症状，用万花油涂抹后可继续治疗，提示加味双柏散在肝癌介入治疗导致的疼痛有一定的优势。但肝癌介入治疗后庝痛于24h 内较严重，必要时需采用肌注短效吗啡针剂以尽可能减轻患者庝痛。

综上所述，对肝癌栓塞后疼痛应用加味双柏散外敷治疗有效，副作用少，建议推广应用。