新冠病毒疫情下病毒性心肌炎的临床分析与诊断流程△

徐生辉，杨 醒，李希大，罗永燕，彭广宇，孙博禹，董豪坚

（广东省人民医院珠海医院，广东珠海519090）

心肌炎是一种以炎症浸润为特征的心脏炎症性疾病，起病急，症状多样，多数患者症状较轻，但部分患者病情进展迅速，可出现急性心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症，早期的积极治疗可改善患者预后，减少致残率，改善后期生活质量。病毒感染是心肌炎最常见的病因，包括肠道病毒（尤其是柯萨奇B 病毒）、腺病毒、巨细胞病毒、EB 病毒和流感病毒等，损伤机制有病毒侵袭、复制直接损伤心肌，免疫反应造成心肌损害等［1］。既往曾有文献报道中东呼吸综合征冠状病毒（Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-cov）引起急性心肌炎并导致心力衰竭的患者［2］，而新型冠状病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV2）与MERs-CoV 同属冠状病毒科，致病性相似［3］，考虑存在导致病毒性心肌炎的可能。另外，近日美国心脏病学学会发布的关于冠状病毒病2019（coronavirus disease 2019，COVID-19）对心脏的影响的公告，指出7.2% COVID-19 患者伴有急性心脏损伤，部分患者伴有心肌炎［4］。为探讨疫情期间病毒性心肌炎的特点及诊疗流程，故收集了SARS-CoV2 疫情公共卫生事件一级响应期间（2020 年 1 月 17 日至 3 月 5 日），我院收治的4 例病毒性心肌炎患者资料进行分析，汇总如下。

1 资料和方法

收集了广东省人民医院珠海医院2020 年1 月17 日至3 月5 日期间收治的4 例病毒性心肌炎患者为研究对象，其中男3 例，女1 例，年龄25～61 岁。采用回顾性方法进行分析。所有患者均符合我国1999 年制订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准［5］，即发病3 周内曾有病毒感染症状，并伴有以下任意两项表现：（1）乏力、胸闷、头晕、心脏扩大和心力衰竭等；（2）有心律失常或异常心电图表现；（3）肌钙蛋白或者血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）增高。所有患者既往均无心血管疾病史。

2 结 果

2.1 患者的基线资料

入院时1 例患者连续出现2 次心室颤动，电除颤后转为心房颤动，使用胺碘酮后转复为窦性心律；1 例患者出现急性心力衰竭、心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞，予以主动脉球囊反博并植入临时起搏器治疗；有3 例患者心电图（图1）可见多导联的ST段抬高。4例患者均可临床诊断为急性病毒性心肌炎［5］，且其中2 例符合暴发性心肌炎诊断［1］，但病因学诊断尚不明确，不能除外SARS-CoV2 感染所致。患者的基线资料和检查结果详见表1 和表2。

表1 患者的基线资料

表2 患者的检查结果

2.2 鉴别诊断

根据SARS-CoV2 诊疗方案（试行第六版）［6］，4 例患者均可除外SARS-CoV2 感染，详见表3。

表3 SARS-CoV2 相关资料

2.3 诊疗过程及结果

因患者入院时尚未能完全排除SARS-CoV2 感染的可能，所有患者来诊后均在急诊单人抢救室标准防护下进行诊疗，完善相关检查诊断明确后，考虑COVID-19 低危风险（无流行病学史，SARSCoV2 核酸阴性），请心内科会诊安排入院，其后均予单人单间隔离至第二次核酸结果阴性，并予以病毒性心肌炎常规治疗，以休息、对症支持治疗为主，适当予以糖皮质激素、免疫球蛋白进行免疫介导治疗，辅以营养心肌、抗病毒等治疗。心室颤动的患者予以电复律，心源性休克的患者予以主动脉球囊反搏，Ⅲ度房室传导阻滞的患者予以植入临时起搏器治疗。经系统治疗后，所有4 例患者均病情好转出院，无院内SARS-CoV2 感染发生。

3 讨 论

病毒感染导致心肌损伤的机制包括直接损伤和免疫介导的组织损伤。而根据部分的文献报道与研究，COVID-19 患者存在不同程度的心脏损伤，心脏损伤定义为心肌坏死标志物的血清浓度高于第 99 百分位参考上限［2，7，8-9，10-11］。重症患者心脏损伤风险较高，约为 22.2%～31%［7-9，11］，轻症患者约 2%～4%［7-8，11］，而死亡患者发生心脏损伤风险较幸存患者更高，约为28.0%～88.9%［9-11］。另有研究报道称，16.7%的COVID-19 患者出现心律失常［8］。推测SARS-CoV2 损伤心脏的机制有以下几种可能：（1）病毒感染可能直接引起心肌损伤［1］；（2）如前所述，SARS-CoV2 与 SARS-CoV、MERSCoV同属冠状病毒科，致病性相似，考虑可通过与血管紧张素转化酶2（angiotensin-converting enzyme-2，ACE2）结合，引发一系列瀑布式的免疫反应损伤细胞，而广泛表达于呼吸系统及心血管系统中的ACE2 受体，其相关的信号通路可能在心脏损伤中发挥了重要作用［12-13］；（3）患者体内可能存在的T-helper-1 和T-helper-2 失衡引起的细胞因子风暴，也可能是导致心脏损伤的机制之一［7］；（4）COVID-19 导致肺实变，肺部气体交换出现障碍，造成氧供需失衡，同样会引起心脏损伤［14］；（5）社会心理因素引起应激状态，诱发心脏损伤［15-16］。

病毒性心肌炎临床表现多样，症状特异性不高，而其临床诊断标准包括前驱感染史，伴有症状、心电图改变或心肌酶的升高［5］。这与COVID-19 合并心肌损伤或心律失常者表现相似，且目前已有 COVID-19 相关性心肌炎的病例报道［17-18］，因此，当诊断考虑病毒性心肌炎时，应与COVID-19进行鉴别，并排除SARS-CoV 感染，警惕COVID-19 相关性心肌炎的可能。医护人员在对疑似病毒性心肌炎的患者进行诊疗时，应提高警惕，在标准防护下进行。COVID-19 核酸结果未出的患者，应参照COVID-19 疑似患者处理，以减少院内感染的发生［6］。对于疫情期间临床表现类似急性心肌梗死的患者，如诊断尚不明确，可考虑完善胸部计算机断层扫描的同时行冠状动脉计算机断层扫描血管造影（CTA）排除冠状动脉病变，以减少介入治疗带来的院内感染风险。仅在获益大于风险时，方考虑行介入治疗，同时医护人员需在严格防护下进行操作［6，19-20］。为此，我院结合自身情况，制定了疫情期间病毒性心肌炎的诊疗流程（见图2），以便一线医护人员能快速识别诊断病毒性心肌炎。

具体流程：对于首发症状为胸闷、胸痛、心悸、气促、晕厥、乏力的患者，同时伴有前驱感染史，立即进行快速SARS-CoV 筛查，包括发热史、疫区接触史、COVID-19 确诊患者接触史，如有相关病史，指引至发热门诊就诊，三级防护下诊疗，反之则在急诊就诊，二级防护下诊疗。两类患者均要完善心电图及心肌酶检测，如结果阳性，则安排冠状动脉计算机断层扫描血管造影及胸部计算机断层扫描检查。如冠状动脉计算机断层扫描血管造影结果未见异常，诊断考虑急性病毒性心肌炎，安排COVID-19 核酸检测。核酸阳性的患者，转诊至定点医院继续治疗；核酸阴性的患者，请心内科会诊后收入院，如有发热史、流行病学史或胸部计算机断层扫描疑似COVID-19 表现，则收入隔离病区，三级防护下诊疗，待第二次核酸阴性后转至普通病房；否则则收入普通病房，单人单间隔离并二级防护下诊疗至第二次核酸结果阴性，其后按普通患者流程处理。

COVID-19 的传染性极强，医疗卫生行业面临着巨大的挑战。本着使患者能有最大获益的初衷，并落实疫情防控工作，本院制定了上述流程。截止至收稿日期，未发生1 例院内COVID-19 感染，可为全国其他同行提供参考意见。但随着对于COVID-19 认识的加深，上述流程可能需更新或修改，且各地区疫情有别，形势不一，各单位应结合实际情况进行调整，方能精准施策。