LAmbre 左心耳封堵术应用于非瓣膜性心房颤动患者的临床疗效评估△

刘春霞，熊 峰，邓晓奇，王淑珍，张丽娟，徐 敏，黄晓凤，雷亚莉

（成都市第三人民医院 成都市心血管病研究所心内科，成都 610031）

心房颤动是最常见的心律失常之一，40岁以上的人群患心房颤动的风险达25%［1］。脑卒中是心房颤动危害最大的并发症，心房颤动患者发生脑卒中的风险为正常人的5倍，且与年龄的增长呈正相关［2］。因此，如何预防或减少因心房颤动所致的相关血栓栓塞并发症成为研究热点。口服抗凝药物治疗被确立为非瓣膜性心房颤动（non-valvular atrial fibrillation，NVAF）患者预防血栓栓塞性脑卒中的一线治疗方式。近年研究表明，对于无法接受长期口服抗凝药物治疗的高危心房颤动患者，左心耳封堵术（left atrial appendage closure，LAAC）作为预防NVAF患者血栓栓塞并发症的一种新方法，可有效减少NVAF患者缺血性脑卒中发作［3］。而新型LAmbre左心耳封堵器的临床应用价值研究甚少。本研究纳入应用LAmbre封堵器行LAAC的16例NVAF患者，旨在探讨LAmbre封堵器LAAC术后的临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取 2017 年 10 月至 2018 年 11 月在成都市第三人民医院心内科应用LAmbre（中国深圳Lifetech公司）封堵器进行LAAC 治疗的NVAF 患者16 例，其中男 10 例，女 6 例，年龄为（70.08±14.28）岁，CHA2DS2-VASc 评分为（3.46±1.90）分，HAS-BLED评分为（3.00±0.71）分。其中14 例为持续性心房颤动，10 例合并原发性高血压（高血压），6 例合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），3 例合并糖尿病，2 例为单纯心房颤动，6 例发生脑卒中。纳入标准：（1）非瓣膜性持续性心房颤动的患者；（2）年龄≥18 岁；（3）血栓栓塞风险高（CHA2DS2-VASc 评分≥2 分）的患者；（4）出血风险高（HASBLED 评分≥ 3 分）的患者；（5）长期使用口服抗凝药物治疗有禁忌，或不愿长期使用口服抗凝药物治疗的患者。排除标准：（1）心脏瓣膜病并发心房颤动的患者；（2）术前显示左心房及（或）左心耳有血栓的患者；（3）严重心力衰竭的患者或严重肝、肾功能不全的患者；（4）1 个月内发生脑卒中的患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选患者均签署相关知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均完善术前常规血液指标检测、经胸超声心动图、24 h 动态心电图及心脏计算机断层扫描血管造影（CTA）检查。手术前行食道超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）排除左心房及（或）左心耳血栓。患者经全身麻醉后，常规行TEE 检查。穿刺右侧股静脉，经TEE 指导下穿刺房间隔，成功后肝素化（100 U/kg），行左心耳造影，选取左心耳最大展开位置，测量左心耳开口处直径、锚定区直径和左心耳深度。TEE 从0°、45°、90°、135°多角度观察，观察左心耳的形态，测量左心耳最大开口径、锚定区直径及左心耳深度。锚定区位于左心耳开口向心耳内5 mm 处，左冠状动脉回旋支前方。结合左心耳造影结果，选择适当尺寸的LAmbre 封堵器，以锚定区直径加4～8 mm 选择常规封堵器型号［4］。通过输送鞘将LAmbre 封堵器的固定伞头端先送入左心耳并缓慢打开，确认固定稳且位置合适后，回撤输送鞘，同时缓慢向前推送近端的密封盘，直至彻底打开。重复造影，确认左心耳被完全封堵且无明显造影剂泄漏，且TEE 确认密封盘未影响左上肺静脉开口、左冠状动脉回旋支及二尖瓣叶活动，之后释放封堵器。TEE 及造影再次确认封堵器固定良好且无心包积液，撤出鞘管，结束手术，见图1。

1.3 超声测量方法

本研究应用Philips EPIQ5 和iE Elite 彩色多普勒超声诊断仪，S5-1 常规经胸心脏探头，频率1～5 MHz ，X7-2t 经食道心脏探头，频率 2～7 MHz。受检查患者术前应用经胸二维超声、彩色多普勒、频谱多普勒，通过左心室长轴、大动脉短轴、心尖四腔切面测量左心房内径、左心房面积、左心房容积、左心室内径、舒张早期二尖瓣E 峰速度（E）、二尖瓣瓣环组织多普勒舒张早期速度（e′）、左心室射血分数（LVEF）。术前应用TEE 观测左心耳形态、左心房及左心耳内有无血栓，左心耳排空速度及血流自发显影情况，见图1。

1.4 随访方法

术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月心血管内科门诊随访LAAC 患者，了解患者有无不适症状，调整基础疾病药物及抗血小板药物。再次行经胸超声心动图检查，分别测量上述各参数。术后3 个月应用TEE 检测左心耳封堵器位置情况、残余分流情况及其对毗邻的左上肺静脉开口、左冠状动脉回旋支和二尖瓣叶活动的影响。见图1。

1.5 统计学分析

统计软件采用SPSS 16.0。计量资料以（）表示，采用t检验进行统计分析。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 左心耳封堵术术前及术后评估结果

16 例 NVAF 患者 LAAC 术前 TEE 检查，经 0°、45°、90°、135°多角度观察测量，左心耳开口径为（21.62±1.61）mm，左心耳锚定区直径为（20.85±1.46）mm，左心耳深度为（34.62±11.25）mm，左心耳排空速度为（0.33±0.12）m/s，其中 2 例存在轻度左心耳血流自发显影。16 例NVAF 患者左心耳均封堵成功，所选封堵器（固定伞）直径为（24.92±1.55）mm。5 例患者术后即刻TEE 检查显示存在残余分流，分流束宽度均≤3 mm；术后3 个月复查TEE，所有患者LAmbre 封堵器均无移位，均无封堵器相关血栓形成，2 例患者存在残余分流，分流束宽度均≤3 mm，其中1 例患者封堵盘凸向左上肺静脉约1 mm，对其血流完全无影响，对毗邻的左冠状动脉回旋支及二尖瓣活动均无显著影响，见图1 和表1。

2.2 患者的围术期并发症及随访期间临床不良事件

16 例行LAAC 的NVAF 患者围术期间均未出现空气栓塞、心包积液、心包填塞、介入相关出血事件；术后随访的6 个月内，1 例患者术后4 个月时发生脑卒中事件（左侧大脑中动脉闭塞），余患者均无重要脏器出血、心血管死亡或其他不明原因死亡发生，见表2。

2.3 患者手术前后心脏结构及功能比较

16 例经LAAC 的NVAF 患者经胸超声心动图参数显示，患者术后1 个月、术后3 个月、术后6 个月的左心房内径、左心房面积、左心房容积、左心室内径、左心室射血分数、E、e′、E/e′及纽约心脏协会心功能分级与术前比较，均差异无统计学意义（P＞0.05）；患者术后1个月、术后3个月、术后6个月上述指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

3 讨 论

发生脑卒中的NVAF 患者有90%的血栓栓子来源于左心耳［5］。传统预防NVAF 患者血栓栓塞的治疗方式主要是药物抗凝，包括使用维生素K拮抗剂（如华法林）或新型口服抗凝药，可显著降低脑卒中事件［6］。LAAC 作为一种预防 NVAF 患者血栓栓塞的临床新技术，近年成为研究热点，适用于存在口服抗凝药物禁忌或反复射频消融复发的 NVAF 患者。PROTECT AF 和 PREVAIL 研究均显示NVAF 患者LAAC 组（Wathchman）在预防脑卒中、系统性血栓事件、心血管病死亡及不明原因死亡的复合终点事件发生率方面不劣于华法林组，并在远期随访中显示出优于华法林的趋势［7-10］。迄今已有多种封堵器应用于临床，相比一体式Watchman 封堵器、分体式 Amplatzer Cardiac Plug 封堵器等而言，2017 年6 月国家食品药品监督管理总局批准上市的中国深圳Lifetech 公司的LAmbre封堵器，具有其独特的优势。LAmbre 封堵器是以自膨胀性镍钛合金为框架的盘式左心耳封堵器，术者操作过程中不需将导管深插入左心耳内释放封堵器，且其配适的输送鞘是目前已上市的最小尺寸，可很大限度降低术中损伤心脏组织和血管的风险。而其临床应用的安全性、中期不良事件及LAAC 后对心脏结构功能影响的相关研究少有报道。

表1 LAAC 的NVAF 患者临床基线特征

表2 患者LAAC 围术期并发症及术后6 个月内临床不良事件情况

本研究16 例NVAF 患者运用LAmbre 封堵器封堵左心耳均取得成功，均未需要重新选择封堵器，其中5 例患者术后即刻TEE 存在残余分流，2 例患者术后3 个月存在残余分流，但分流束宽度均＜5 mm。封堵盘对左上肺静脉开口、左冠状动脉回旋支及二尖瓣叶启闭均无显著影响。本研究LAmbre 封堵器封堵成功率为 100%，与 Chen 等［11］的30 例NVAF 患者的前瞻性观察研究报道一致；另外，Huang 等［12］对 153 例 NVAF 患者左心耳实施封堵，成功率为99.4%；表明LAmbre 封堵器封堵成功率高。因患者个体差异，左心耳大小形态多变，封堵器直径选择难度大，直径过大会造成毗邻组织受压迫，直径过小会造成残余分流过多或封堵器脱落，导致封堵不成功。LAmbre 封堵器相比其他左心耳封堵器优势之一为其可选型号规格多种（16～36 mm），相同伞型直径下可选择不同封堵盘直径，能适用于多种左心耳解剖结构，植入难度相对较小，更易封堵成功［13-14］。

表3 行LAAC 的NVAF 患者手术前后心脏结构和功能相关参数比较 ［n=16，±s］

表3 行LAAC 的NVAF 患者手术前后心脏结构和功能相关参数比较 ［n=16，±s］

注：E 峰=舒张早期二尖瓣E 峰速度；e′=二尖瓣瓣环组织多普勒舒张早期速度；NYHA=纽约心脏协会

参数左心房内径（mm）左心房面积（mm2）左心房容积（mL）左心室内径（mm）左心室射血分数（%）E 峰（m/s）e′（cm/s）E/e′NYHA 分级（级）术前45.62±7.12 28.57±5.63 81.36±16.84 46.15±3.74 58.46±5.16 0.95±0.28 5.69±1.32 16.69±4.23 1.38±0.65术后1 个月45.38±6.75 28.62±5.42 80.90±16.07 46.23±2.65 58.85±4.58 0.93±0.21 5.92±1.12 16.15±3.10 1.31±0.75术后3 个月45.69±6.48 28.38±5.06 81.28±15.73 45.46±2.40 58.23±3.47 0.91±0.23 5.61±1.45 16.38±2.96 1.38±0.65术后6 个月45.54±5.58 28.24±5.19 81.54±15.01 45.62±2.43 58.92±3.75 0.91±0.22 5.77±1.54 16.46±3.18 1.31±0.85

围术期并发症是LAmbre 封堵器临床应用需面临的重要问题。本研究16 例NVAF 患者围术期间均未出现空气栓塞、心包积液、心包填塞、介入相关出血事件。Chen 等［13］研究发现，30 例 LAmbre LAAC患者未发生围术期并发症，而36例Watchman LAAC 患者中有1 例出现心包积液（2.8%）。相对已上市的其他封堵器而言，LAmbre 封堵器配备的输送鞘直径最小（8～10 F），可降低穿刺部位并发症和空气栓塞风险。LAmbre 封堵器系统操作顺序是将整个远端固定伞从输送鞘内向外推进并锚定于着陆区域，可避免导管深插入左心耳，潜在降低左心耳穿孔的风险。总体而言，LAmbre 封堵器围术期安全性高，并发症极少［13，15］。

在临床不良事件方面，本研究6 个月随访期间16 例NVAF 患者有1 例术后4 个月时发生脑卒中事件（59 岁女性，患3 级高血压及2 型糖尿病，持续性心房颤动10 年，双侧颈动脉存在多发不稳定性斑块，因左侧大脑中动脉闭塞导致），余15 例随访期间均未出现重要脏器出血事件、器械相关性血栓事件、心血管死亡及其他不明原因死亡等临床不良事件。其中器械相关性血栓是LAmbre封堵器临床应用所关注的焦点［16-17］。本研究术后3 个月随访TEE 均未发现器械相关性血栓。Chen等［13］对 30 例 LAmbre LAAC 的 NVAF 患者术后 6 周和6个月随访TEE发现，1例患者有少量封堵器表面血栓。Park 等［18］对 30 例 NVAF 患者 LAmbre LAAC术后3 个月采用阿司匹林和氯吡格雷双抗血小板治疗，之后予阿司匹林单抗血小板治疗，术后6 个月和术后12 个月时随访均无封堵器相关性血栓形成。Reinsch 等［19］对 11 例 NVAF 患者 6 周和 6 个月随访时均未发现LAmbre 封堵器表面血栓形成。这些研究表明，LAmbre 封堵器器械相关性血栓发生率低。分体式LAmbre 封堵器本身具有良好的封闭特性，且其连接毂位置内凹，可促进其表面早期内皮化，减少或避免封堵器表面血栓形成，降低器械相关性血栓事件发生。

LAmbre LAAC 对NVAF 患者心脏结构和功能的影响尚不明确。本研究随访经胸超声心动图发现，LAAC 术后中期内患者左心房室腔大小未发生显著变化。心房颤动患者左心房主动收缩及舒张功能消失而无助力泵作用，仅具备血液储存和通道作用。左心耳占左心房容积极小，封堵后左心房容量并无显著变化，且接受肺静脉的血流量不变，对左心房储存和通道功能无影响，故封堵后中期内左心房室结构无显著改变。随访期间患者的收缩功能指标（左心室射血分数、纽约心脏协会心功能分级）和舒张功能参数（E、e′、E/e′）均无显著变化，表明中期内LAAC 未影响左心室的整体收缩及舒张功能。但目前关于LAAC对心脏结构和功能的影响结论不一。有研究发现，NVAF 患者LAAC术后随访6 个月和12 个月时左心房内径相比术前显著增加，差异有统计学意义（P=0.013）［20］。但实际上测量左心房内径（通常为前后径）易受脊柱影响，结合左心房面积及容积能更准确反映左心房形态大小。心房颤动患者心室率控制程度不一，可不同程度影响左心房容量变化。本研究LAAC术前、术后患者心室率控制严格、心功能状态平稳，均不会显著影响随访参数。

本研究应用LAmbre 封堵器对NVAF 患者左心耳进行封堵，手术成功率高，围术期安全性好，临床不良事件少，对心脏结构和功能变化无显著影响，可作为预防NVAF 患者相关血栓栓塞并发症的新方法。超声心动图对LAAC 术前、术中评估及术后随访具有不可或缺的重要临床价值。本研究不足之处为纳入样本量较少，随访时间较短，尚需进一步研究。