择期经皮冠状动脉介入治疗对急性ST 段抬高型心肌梗死患者心功能的影响

苏 可 ，赵劲波 ，李元红

（1.湖北民族大学，湖北恩施445000；2.湖北省恩施土家族苗族自治州中心医院内科心血管病中心，湖北恩施445000）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，冠状动脉被血栓完全阻塞，心肌细胞长时间缺血缺氧坏死，出现剧烈胸痛等临床症状，并伴心电图的ST-T 段动态演变过程［1-2］。STEMI 后发生左心室重构，是左心室功能不全及心力衰竭的常见病因［3］。再灌注治疗是STEMI 目前最有效的治疗手段［4］，已经证实STEMI 后早期（＜12 h）开通梗死相关动脉（infarct related artery，IRA），能够恢复冠状动脉血流，挽救濒死心肌，缩小梗死面积，改善患者近期和远期预后［5］。择期经皮冠状动脉介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗是指STEMI 患者错过IRA 最佳开通时机的一种介入治疗手段，是否有效一直存在争议。近期研究证实，晚期开通IRA，虽无法挽救已经坏死的心肌细胞，降低梗死面积，但可防止梗死区域扩展，降低心肌电不稳定性，延缓心室重构，改善患者心功能和远期预后［6-7］。本研究探讨择期PCI 治疗对STEMI 患者心功能的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集 2018 年 1 月至 2019 年 10 月在恩施州中心医院首次诊断为急性STEMI 的126 例患者的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：（1）均符合STEMI 的诊断标准［8］；（2）均接受 STEMI 标准化的内科药物治疗。排除标准：（1）急诊PCI 治疗及溶栓治疗的患者；（2）既往有PCI 治疗史的患者；（3）严重的心肌病、先天性心脏病的患者；（4）伴精神疾病不能配合的患者；（5）伴严重脑、肝、肾等重要脏器器质性病变的患者；（6）未坚持规范服药的患者；（7）失访、拒绝访问、中途退出、死于其他与研究无关原因的患者。

1.2 分组方法

根据治疗方式不同分为择期PCI 治疗组（n=78）和药物组（n=48）。（1）择期PCI 治疗组：指入院时发病时间已经超过12 h，未接受早期再灌注治疗，且血流动力学稳定，无持续性缺血证据的STEMI 患者行PCI 治疗，并成功置入支架。本研究是指心肌梗死患者在发病后 2～30 d 接受 PCI 治疗。（2）药物组：指与择期PCI 治疗组同期的STEMI 患者，未采用任何方式的再灌注治疗，采用常规药物治疗。

1.3 治疗方法

所有患者入院后均给予常规药物治疗方案：阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类药物、他汀类药物、调脂等。根据患者具体病情选择使用β受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素受体Ⅱ拮抗剂（ACEI/ARB）、醛固酮受体拮抗剂等。药物治疗组给予依诺肝素抗凝治疗5～7 d。所有患者出院后均给予冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）二级预防治疗。择期PCI治疗：根据冠状动脉造影结果，结合患者其他客观条件行PCI治疗。PCI治疗前静脉注射普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间250～300 s。

1.4 随访观察指标

所有患者发病时及治疗6 个月后，采集静脉血液，检测血浆氨基末端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）浓度。超声心动图：所有患者发病时及治疗6 个月后行超声心动图检查，分别测量左心房内径（left atrial diameter，LAD）、左心室舒张末期内径（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室缩短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）及二尖瓣舒张早期血流峰值流速（E）与舒张晚期峰值流速（A）比值（E/A 值）用于评价心功能。心功能分级：患者发病时的心功能分级按Killip 分级标准由首诊医师评定并记录，治疗6 个月后患者的心功能分级按纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）分级标准由管床医师评定并记录。

1.5 统计学分析

用SPSS 23.0 统计学软件对研究数据进行统计处理。符合正态分布的计量资料以（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较用配对样本t检验。计数资料以［n（%）］表示，采用卡方（χ2）检验。等级资料用非参数秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较

两组患者性别、年龄［（59.27±9.44）岁vs.（61.02±11.46）岁，t=-0.932，P=0.35］、吸烟史、梗死部位、合并原发性高血压（高血压）、合并2 型糖尿病、合并高脂血症、合并脑卒中、合并多种疾病及用药情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者基线资料比较 ［n（%）］

2.2 两组患者发病时及治疗后6 个月的超声心动图结果比较

择期PCI 治疗组发病时的LAD、LVEDD、LVEF及E/A 值与治疗后6 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗6 个月后的LVFS 与发病时相比明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。药物组发病时的LAD、LVEDD、LVEF 及 E/A 值与治疗后6 个月比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。发病时，择期PCI 治疗组患者与药物组患者的LAD、LVEDD、LVEF、LVFS 及E/A 值的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月后，择期PCI 治疗组患者的LVEF、LVFS 及E/A 值较药物组患者明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者发病时及治疗后6 个月的超声心动图结果比较，详见表2。

表2 两组患者发病时及治疗6个月后超声心动图结果比较［±s］

表2 两组患者发病时及治疗6个月后超声心动图结果比较［±s］

注：与发病时比较，*P＜0.05；与药物组治疗6 个月后比较，1）*P＜0.05

项目n LAD（mm）LVEDD（mm）LVEF（%）LVFS（%）E/A择期PCI治疗组发病时78 3.45±0.51 4.90±0.53 54.63±11.32 28.67±6.32 1.00±0.45术后6个月78 3.47±0.47 4.82±0.50 59.96±11.571）*34.82±4.77*，1）*1.07±0.311）*药物组发病时48 3.40±0.51 4.76±0.46 54.19±12.18 29.13±6.56 0.91±0.31服药6个月48 3.55±0.60 4.97±0.52 53.23±10.64 26.37±5.49 0.89±0.26

2.3 两组患者治疗后6 个月氨基末端脑钠肽前体浓度比较

择期PCI 治疗组患者治疗6 个月后血浆NT-proBNP 浓度明显低于发病时，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者发病时血浆NT-proBNP 浓度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；随访6 个月后，择期PCI 治疗组血浆NT-proBNP 浓度低于同期药物组，差异有统计意义（P＜0.05），详见表3。

2.4 两组患者治疗6 个月后心功能比较

择期PCI 治疗组患者与药物组比较，纽约心脏病协会（NYHA）心功能好转，差异有统计意义（P＜0.05），详见表4。

3 讨 论

急性心肌梗死发生后，缺血心肌细胞坏死发

表3 两组患者发病时及治疗后6 个月血浆NT-proBNP 浓度比较 ［pg/mL，±s］

表3 两组患者发病时及治疗后6 个月血浆NT-proBNP 浓度比较 ［pg/mL，±s］

项目n NT-proBNP择期PCI 治疗组发病时78 1 427.13±1 159.31术后6 个月78 478.89±397.31*，1）*药物组发病时48 1 704.17±1 533.76术后6 个月48 1402.83±1 163.26

注：与发病时比较，*P＜0.05；与药物组治疗6 个月后比较，1）*P＜0.05生心肌纤维化，心肌纤维化是一种心肌自我修复和炎症反应的过程，是指各型胶原比例失调和排列紊乱［9-10］。心肌梗死后心肌纤维化包括梗死区域的替代性纤维化和非梗死区域的反应性纤维化［11］。同时心肌梗死后肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统被激活，血管紧张素转化酶、血管紧张素Ⅱ升高，使心肌胶原大量合成，纤维细胞大量浸润等，导致心室重构；同时血管紧张素可刺激交感神经，促进醛固酮的分泌和提高醛固酮的生物活性，加重心室重构；肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活也可导致水钠潴留、促进心肌细胞坏死，进一步加重心肌梗死后心室重构。心肌纤维化是发生心室重构的基础。左心室重构是心力衰竭发生的病理基础，是影响心肌梗死患者预后的主要原因之一。左心室重构是指心肌梗死后左心室大小形态和左心功能均发生改变。LVEDD 可反映左心室重构，LVEF 及LVFS能有效地反映心肌收缩功能，E/A 值反映左心室舒张功能。正常情况下LVEF＞50%，LVFS＞25%。NT-proBNP 是重要的内源性神经内分泌激素，由于心肌梗死发生后部分心肌坏死出现节段性室壁运动异常，室壁张力增高，刺激心室肌细胞产生和分泌，其异常升高反映心肌梗死、心力衰竭等的严重程度，对STEMI 后心室重构及心功能的分级具有重要的预测价值。

表4 两组患者治疗后6 个月NYHA 心功能分级比较

直接PCI 治疗是目前急性心肌梗死最有效的治疗手段，它可以直接疏通梗死相关血管，改善左心室重构及心功能［12］。但恩施地区地处山区，交通极为不便，很多患者因缺乏医学常识及院外耽误时间过长错过了急诊介入治疗的黄金12 h，还有非常大部分患者不得已选择了择期PCI 治疗，目前择期PCI 治疗是否有效改善心肌梗死患者的左心室重构及心功能尚有争议。正基于此，我们设计了本课题，择期PCI 治疗因缺血时间长无法逆转坏死的心肌细胞，对于心功能的恢复及改善是否有效暂无统一定论，且择期PCI 治疗后的相关并发症如支架内血栓形成、再灌注心律失常、出血等值得医患共同关注。择期PCI 治疗后需行双联抗血小板治疗，不仅增加了患者的经济负担，也增加了出血的风险。为此，本研究探讨择期PCI治疗对STEMI 患者左心室重构及心功能的影响。本研究结果发现，发病时择期PCI 治疗组与药物组的LAD、LVEDD、LVEF、LVFS、E/A 值及血浆NT-proBNP 浓度的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6 个月后随访，择期PCI 治疗组的LVEF、LVFS 及E/A 比值均较药物组明显改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；在治疗6 个月后择期PCI 治疗组患者的血浆NT-proBNP 浓度明显低于发病时，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗6 个月后择期PCI 治疗组患者的血浆NT-proBNP 浓度明显低于同期药物组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。NT-proBNP浓度的降低反映的是STEMI患者心功能的改善，提示择期PCI 治疗可一定程度上抑制左心室重构，改善患者预后；随访6 个月，择期 PCI 治疗组患者 LVEF、LVFS、E/A 比值明显高于药物组，提示择期PCI 治疗可一定程度改善心功能。我们推测，心肌梗死后的数周、数个月甚至数年，心肌缺血导致心肌灌注慢性降低，部分心肌仍存活，这部分心肌叫做冬眠心肌或顿抑心肌，心肌梗死时缺血心肌、坏死心肌、顿抑心肌、冬眠心肌相互掺杂，共同影响心脏功能，择期PCI 治疗正是由于唤醒了这部分心肌，使得患者的心功能得以部分改善。

综上所述，本研究追踪STEMI 患者6 个月，得出择期PCI 治疗可能一定程度上能改善STEMI患者的左心室重构和心功能的结论。但由于本研究样本量少、随访时间短、有区域限制，且未对择期PCI 治疗的治疗时机、治疗效果进行探讨分析，还需要长期随访观察以及严格按照随机、对照、双盲设计的多中心、大样本、临床研究来证明本研究结果的正确性。