胃肠超声造影在胃十二肠疾病诊断中的临床应用

2020-09-08唐振华张艳银阳仔怡

世界华人消化杂志 2020年16期

唐振华,危安,张艳银,邹倩,阳仔怡

唐振华,危安,张艳银,邹倩,阳仔怡,湖南省人民医院(湖南师范大学附属第一医院)超声二科湖南省长沙市 410000

0 引言

胃十二指肠疾病在消化系统疾病中属于常见病,目前,胃肠道疾病临床首选的检查方法为消化道内镜检查,是确诊胃肠类疾病的“金标准”.但胃镜检查有一定的创伤性,不易被患者普遍接受.超声检查具有无创、操作简单、安全等优点,备受临床医师及患者青睐.但消化道内含有较多的气体及内容物等因素的干扰,让消化道疾病的超声检查成为盲区.随着超声技术的进步,人们对胃肠超声的探索不断发展,胃肠超声助显剂的使用有效提高超声检查的准确性,本文就胃肠超声造影在临床的应用进展作一总结.

1 胃肠超声助显剂的特点

根据胃肠超声助显剂在胃内超声成像效果分为无回声型及有回声型,无回声助显剂在胃腔内排泄较快,对于消除气体和黏液干扰的效果不理想,较难清晰地显示胃肠黏膜层的细微层次结构,有回声型助显剂充盈胃肠道后可以形成均匀分布的较强回声界面,其具有与腹部内脏器官相近的声衰减系数和声阻抗率,以减少甚至消除胃肠道内气体及黏液的干扰,使胃肠道形成最佳声学界面,从而提高胃肠壁与胃肠腔隙病理改变的对比度,增加胃肠层次显示的清晰度.因此,有回声型助显剂在临床上应用更为广泛.有回声型助显剂主要成分为山药、藕粉、陈皮、薏仁,经特殊工艺制作,属于食品安全级助显剂,具有安全、无毒副作用、便捷等优点.在高龄、重症患者、幼儿、残胃等特殊人群中亦适用[1-4].

2 胃肠超声造影检查在胃部疾病诊断中的临床应用

胃肠超声造影安全有效、简便易行,在胃和十二指肠疾病中的价值已经被认可,尤其是溃疡性病变、实质占位性病变、反流性病变、功能性病变、胃周病变的诊断,也有学者将其用于健康人群胃疾病筛查研究[5].桑亮等[6]对9320例胃部不适进行超声造影检查,阳性检出率为91.82%,以病理结果为金标准,超声造影检查结果与病理结果一致性好(K=0.814),与胃镜检查结果比较差异无统计学意义.储蓉蓉等[7]对3240例无症状人群行胃肠超声造影进行筛查,贲门部、胃底部、胃体部、胃窦部、幽门管、十二指肠球部有效显示率分别为 93.1%、89.1%、99.8%、99.7%、98%、85.67%,总有效显示率为94.22%.筛查结果与胃镜或(和)手术病理检查一致性好.

2.1 炎性病变临床上急、慢性胃炎十分常见.超声诊断胃炎与胃镜病理活检一致性较好,诊断符合率达95.73%[8],儿童为89.4%[9],慢性萎缩性胃炎图像中胃壁较薄、蠕动缓慢、皱襞小、张力低,慢性浅表性胃炎则显示局部胃壁轻度增厚,有低回声区,胃壁层次清晰,黏膜欠平滑,皱襞粗大.急性胃炎患者胃壁呈对称性弥散水肿增厚,回声减低,厚度＞8 mm,黏膜皱襞粗大,胃蠕动减弱,但增厚的胃壁层次清晰、黏膜无紊乱等,经消炎、抗酸治疗后复查,超声声像图所见可减轻或消失.但是,由于慢性胃炎缺乏特征性声像图表现,胃炎超声诊断准确性和临床意义有待进一步验证.

2.2 消化性溃疡病变消化性溃疡是胃溃疡和十二指肠溃疡的合称,是消化系统最常见的疾病之一.声像图表现主要特点表现为[10]：病变处胃、十二指肠球部管壁呈局限性低回声增厚隆起,厚度一般＜15 mm,近中央处黏膜破溃中断,呈现大小、深浅不等的缺损性黏膜凹陷,直径5-15 mm,表面见强回声斑点附着,不移动,后方无明显声影,其周围管壁层次结构清晰完整(图1-3).胃溃疡好发于胃角、胃小弯和胃窦部,病灶处胃壁蠕动常减弱或消失.十二指肠溃疡好发于十二指肠球部前壁和小弯侧壁,常伴有球部变形、面积缩小、助显剂充盈不良等.胃超声造影检查能显示直径3-5 mm的小溃疡和浅表溃疡,诊断的敏感性及特异性均较高,消化性溃疡超声诊断符合率在84.4%-91.5%[11,12],儿童溃疡超声造影诊断准确率92.0%[9].它可动态观察病灶处胃肠壁蠕动情况、胃腔、球部形态变化,有无发生狭窄梗阻,并可动态监测消化性溃疡药物治疗的效果,弥补了X线钡餐检查的一些不足,是胃镜有价值的补充检查方法[13].不足之处是超声检查不能作出定性诊断,需依赖胃镜活检.

2.3 占位性病变随着胃超声检查技术的逐渐成熟,其对胃实质性占位病变[14,15]的诊断逐渐得到认可,各超声声像图特征如下.

胃癌：早期胃癌病变局限于黏膜或黏膜下层,胃壁轻度增厚或隆起伴回声减低,黏膜表面不光滑或凹凸不平,局部胃壁黏膜层和黏膜肌层破坏、层次不清,与周围正常黏膜界限不清,有时可出现浅而大的黏膜凹陷,深可达黏膜下层,凹陷周缘胃壁水肿增厚,病变处胃壁蠕动减弱,局部有僵硬感(图4).按照Borrmann分型[15],进展期胃癌可分为：Ⅰ型(肿块型癌),肿块呈低回声团块突向胃腔,形态不规则,表面黏膜层隆起,不平整,一般边界较清(图5)；Ⅱ型(溃疡型癌),病变壁黏膜面显示不规则凹陷,形态不对称,凹陷表面附不规则高回声,凹陷口僵直,凹陷底不光滑.单纯溃疡型溃疡周围隆起,呈火山口样,病变范围局限(图6)；Ⅲ型(浸润溃疡型癌),癌肿呈溃疡状,溃疡四周胃壁增厚明显,为癌组织向周围扩散所致,并与正常黏膜分界不清(图7)；Ⅳ型(弥漫浸润型癌),胃壁显著增厚,呈弱回声,胃壁五层正常结构消失,胃腔狭窄,可呈假肾征或靶环征,胃壁蠕动减弱或消失(图8-10)；V型,未分类型,任何不属于以上4种形态的胃癌病变.此外,超声检查还可显示胃周淋巴结及远处转移等情况.

图1 胃窦部溃疡声像图及胃镜所见.

图2 胃角溃疡声像图及胃镜所见.

图3 十二指肠球前壁溃疡声像图.

胃恶性淋巴瘤：胃壁明显增厚,胃腔狭窄不明显,呈低或弱回声,内可见大小不等的更弱回声结节,质地较软,血流信号较丰富,常伴有周围淋巴结肿大,脾脏可同时有肿瘤发生(图11).

图4 胃体后壁早期胃癌声像图.

图5 胃窦部肿块型癌伴周围淋巴结肿大声像图(Borrmann Ⅰ).

图6 胃窦前壁溃疡型癌声像图及手术标本(Borrmann Ⅱ).

胃肠间质瘤：消化道间叶组织来源的具有恶性倾向的黏膜下肿瘤,可发生在胃、小肠、大肠及胃肠外等部位,均存在局部复发和转移可能性[16],临床上将其分为低度恶性倾向(＜5 cm)和高度恶性(≥5 cm),而内镜检查常难以发现黏膜下病变,胃肠造影的出现提高了其诊断能力,声像图表现为以肿块形态为特征的低回声肿瘤,较小者为圆形或类椭圆形,随体积增大,形态呈分叶或不规则型,较小的内生型表面有黏膜覆盖,随体积增大,黏膜不清楚或不完整,可出现黏膜面溃疡,内部出血坏死时,表现为内部回声不均或可见无回声暗区,肿块以乏血供为主(图12-14).

胃平滑肌肉瘤：体积较大,边界不清且不规则,内部常发生液化及溃疡,血流信号常不丰富.

胃息肉：胃壁黏膜层向腔内突出的类圆球形或椭圆形小肿物,边界清晰,内部呈均匀低回声,基底部较狭窄,成蒂状,彩色多普勒不易检出血流信号,病变可以多发,直径0.5-2.0 cm不等(图15).胃息肉为常见病,好发于胃窦部,很小的胃息肉超声检查可能漏诊,其敏感性不及胃镜检查.

胃平滑肌瘤：为黏膜下肿瘤,可向腔内生长并将黏膜顶起,多为圆形或椭圆形实质均匀的低回声结节,一般小于5 cm,内部发生坏死、出血等变性一般较少.

图7 胃体前壁浸润溃疡型癌声像图,显示多凹征(Borrmann Ⅲ).

图8 胃弥漫浸润型癌声像图(Borrmann Ⅳ).

图9 胃窦部弥漫浸润型癌伴胃腔变形、狭窄声像图.

胃脂肪瘤：一般体积较小,为黏膜下类圆形肿块,边界清楚,内部呈均匀的强回声.

口服胃肠超声助显剂检查有助于早期胃癌的发现,但目前诊断敏感性尚不高,有研究显示超声对早期胃癌诊断符合率68.4%,进展期胃癌符合率92.94%[8,17],姬亚敏等[18]报道胃超声造影在胃癌定性诊断符合率为90.38%,胃超声造影T、N、M分期诊断符合率分别为73.68%、86.21%、100%.文献报道[19]胃肠超声造影检查对胃肠间质瘤的检出的敏感性(86.4%)较常规经腹超声检查(50%)显著增高.娄迎阁等[20]报道经胃镜及病理证实胃超声造影检出胃癌符合率为93%,胃息肉符合率为83%,胃间质瘤符合率为100%.

2.4 反流性病变胃食管反流病[21]是胃内容物反流进入食管,引起烧心、反酸等不适症状或并发症的一种慢性疾病,主要依靠胃镜进行检查.因其早期多呈非糜烂性反流,所以内镜结果往往呈现出假阴性.胃肠超声造影因可以动态、直观显示贲门口助显剂往返情况(图16),可对生理性和病理性胃食管反流做出初步判断.生理性的反流指5 min 内研究对象的胃食管反流总持续时间≤2 s,频数≤2次,相反的,有临床症状且5 min 内反流频数≥3次和(或)总反流时间≥3 s,超声提示病理性胃食管反流,可作为胃食管反流病的筛查手段[22,23],胃食管反流病与胃镜及病理检查结果符合符合率约88.9%[12].十二指肠胃反流[24]指十二指肠内容物反流入胃内的现象.当胃反流量增大或反流时间延长时,会引起胃黏膜损伤,且胆汁反流可促进肠化生,增加癌变风险[25].当前临床上针对十二指肠胃反流性疾病缺乏金标准,多因辐射、有创、高成本,无特异性等难以在临床普及[26,27].胃超声造影简单易行,可重复,经济、可以动态直观观察幽门口有无反流(图17),有学者研究认为[28-30],通过测量幽门口内径、反流次数、反流时间,可以辅助诊断病理性十二指肠胃反流.

2.5 胃运动功能胃运动功能检测方法较多,如放射性核素显相法、呼气试验、SPECT和药物吸收试验等[31-33].一般饮入流质食物,在第1小时可以排空50%以上,第2小时,大部分排空,因此随着胃超声造影的发展,部分学者运用胃超声助显剂评估糖尿病、尿毒症等患者胃排空功能,结果表明胃超声造影可实时观察胃蠕动情况,是检测胃排空功能的一种可靠手段[34-37].Liu等[38]研究胃超声助显剂对胃排空的影响,结果显示口服胃超声助显剂和金标准核素扫描[39]在检测胃排空时间方面有较高的一致性.胃超声造影检查不仅能诊断器质性病变而且能发现功能性病变,值得临床推广.

2.6 壶腹周围病变壶腹区一般包括胰头部、胆总管下端、壶腹部、十二指肠乳头及其周围2 cm内的组织.胃超声助显剂在胃腔内停留时间长,造影后祛除胃、十二指肠气体干扰,在胆总管下段周边形成一个良好透声窗,从而获得较清晰的超声图像,有学者研究发现胃肠超声助显剂对胆总管全程及胆管病灶显像明显优于常规超声,与磁共振胰胆管造影、内窥镜逆行胰胆管造相比无显著差异,极大提高了胆总管下段的显现能力和对病变的鉴别诊断能力[40,41].张婷等[42]等回顾性分析发现胃肠超声助显剂下的双重超声造影对早期壶腹部病灶的检出率大幅提高,其检出能力与增强 MRI 相近,敏感性高达98%.

图10 胃底及贲门处弥漫浸润型癌声像图.

图11 胃窦部淋巴瘤伴周围淋巴结肿大声像图,病变内部可见丰富血流.

图12 胃底部间质瘤声像图(腔内型).

2.7 胃双重超声造影随着超声造影技术的不断进步,超声双重造影检查(double contrast ultrasonogaphy,DCUS)被广泛应用于胃肠疾病诊断.DCUS是基于口服胃超声助显剂显示病灶的基础上进一步运用静脉超声造影技术对病灶的微循环灌注进行分析,同时判断周边淋巴结的转移情况,此法可提高胃占位病变的超声诊断准确率,帮助胃癌术前分期,临床应用价值较高[43,44].

2.8 其他病变此外,胃肠超声造影对胃肠的一些少见疾病如：食管裂孔疝(图18)、贲门失弛缓症、胃下垂、胃石症、胃底静脉曲张、十二指肠淤滞症等的诊断也提供了无创的检查手段.

3 小儿胃超声临床应用

图13 胃体间质瘤声像图(腔内型).

图14 胃窦后壁间质瘤声像图(外生型).

图15 胃体后壁呈“豆芽状”小息肉声像图.

图16 正常食管下端、贲门及胃底声像图(箭头所示为贲门口).

图17 正常胃体、胃窦、幽门口及十二指肠球部声像图(箭头所示为幽门口).DU：十二指肠溃疡；STO：胃.

上消化道疾病是儿科临床最常见疾病,目前纤维胃镜在大型医院开展较广泛,但基层医院开展受限,且儿童自主性差,胃镜常需要在麻醉下进行,增加了风险.胃肠超声造影检查提供了一种安全、有效评估儿童胃肠疾病的影像方法.研究显示[9],儿童口服胃肠助显剂后超声诊断结果与胃镜诊断结果符合率达到94.4%,其中胃炎、十二指肠炎诊断准确率分别为89.4%、82.8%,胃溃疡、十二指肠溃疡诊断准确率分别为92.0%、88.9%.但儿童其病灶相对较小,且溃疡较为表浅,底部光滑,溃疡周边胃壁增厚不明显,因此儿童胃、十二指肠溃疡较成年人难显示,容易漏诊[45].另外,超声检查已作为诊断先天性肥厚性幽门狭窄的首选方法[46],空腹检查时,超声检查显示幽门管长度≥15 mm,幽门肌厚度＞4 mm可明确幽门肌肥厚常[47],胃幽门区纵切呈“宫颈征”为特征性声像表现.胃助显剂充盈后检查,幽门管结构层次较普通超声显示更加清晰,患儿可伴有幽门管狭窄和胃内容物通过困难,胃排空延迟,通过动态观察可准确检测胃内助显剂通过幽门管的时间、次数及幽门管内径,为临床评估肥厚幽门管的狭窄程度提供更客观的依据.胃窗超声造影较X线无辐射、可重复,对术后随访有独特优势,临床应用价值已受到儿科医师关注和肯定.

图18 食管裂孔疝声像图.

4 妊娠期胃超声临床应用

妊娠期体内激素分泌发生变化,易发生多种消化道疾病,如呕吐、便秘、炎症性肠病、反流性食管炎等,妊娠期特殊的生理状态容易与疾病早期表现混淆,妊娠合并胃癌漏诊、误诊病例均有报道[48,49],妊娠合并胃癌预后差,早期诊断是避免母婴不良结局的关键.目前可用于诊断妊娠相关胃癌的检查主要有胃窗超声和胃镜,如何在保证母体和胎儿安全的前提下实施诊疗,是诸多临床医师面临的困惑,考虑孕妇的特殊性,胃镜检查会十分谨慎,胃窗超声造影无创、对胎儿无不利影响,易于被患者接受.文献报道通过早期超声检查提示胃壁占位,行胃镜检查明确诊断[49],说明早期超声检查对于进一步的胃镜检查具有指导意义,但超声对于胃底部病灶、微小胃癌及小胃癌的诊断意义仍有局限性.

5 危重患者胃超声临床应用

危重症病人因病情重,存在的多器官功能障碍、严重感染及体内代谢紊乱等,易出现胃肠道功能障碍,当危重症病人病情相对稳定时,需要尽早启用营养支持,经鼻肠管实施肠内营养是危重症病人进行营养支持治疗的重要手段之一,但前提是鼻肠管的准确置入.叶瑞忠等[50]通过向鼻肠管内快速注射胃超声助显剂充盈局部肠管,并清晰显示鼻肠管头端,实现快速准确定位.并进一步创新研究将微泡超声造影剂及胃超声助显剂配置呈混合超声造影剂应用于重症患者鼻肠管定位,实现快速、准确定位鼻肠管走行及头端,具有较高的定位效能.另外,对于危重症患者临床需了解胃部情况而无法行胃镜检查时,经鼻胃管注入胃超声助显剂检查,具有较好的临床应用价值.

6 上消化道疾病常见影像方法的比较

当前临床诊断上消化道疾病比较常用的影像方法有胃镜、X线钡餐、超声内镜、超声.胃镜一直是消化道疾病诊断的首选方法,其可直观地窥视胃腔组织表层病灶形状、大小、颜色和性质,并能取样活检.超声内镜是将内镜和超声相结合的技术,无腹壁衰减和胃肠道气体的影响,不仅可清晰显示胃壁的5层结构,利用高频超声能够精确探查肿瘤的起源层次、肿瘤细胞浸润度、淋巴结和器官是否有转移进行准确判断,而且能够在超声内镜的引导下进行介入性诊断和治疗.但消化道内镜检查也有一定的局限性：胃镜只能看到胃腔黏膜表面的病变,无法判断黏膜下病变、胃壁的浸润深度、邻近组织器官、周围淋巴结和远处脏器转移的情况.消化道内镜检查有创、部分患者不耐受,不便于上消化道疾病的早期发现.对于上消化道存在狭窄的患者,内镜一般无法通过.尽管消化道内镜检查有很高的安全性,但在高龄、孕妇、小儿、心肺功能不全等特殊群体中应用受限.

X线钡餐检查的主要原理为借助患者胃壁的蠕动情况和柔软度情况,来确定其疾病的病变程度以及病变累及的范围,钡餐检查在对功能以及相关形态学异常的相关疾病有明显的效果,同时该方法也具有简单、有效、花费少的优点.但是有一定辐射,其对微小病变检出率低,且存在引起儿童吸入性肺炎的风险.

胃肠超声造影不仅能较好的显示腔内结构,也能观察胃壁的层次、胃周毗邻组织、淋巴结转移情况及病灶区域的血流灌注信息,弥补了消化内镜的不足.此外,胃肠超声造影简便、无刺激、可重复,在肿瘤预后估测、良性胃溃疡药物治疗疗效评价、胃运动功能检测和胃疾病筛查等方面具有独特的优势.但胃肠超声造影存在一定的限制与不足,干扰因素较多,包括胃肠道气体、助显剂充盈情况、皮下脂肪厚度、操作者经验丰富程度等,无法直观的观察到胃粘膜的表面情况,胃肠探测盲区及小的病变易漏诊,且无法获取组织进行病理活检,不能对病灶进行定性,对胃炎及良恶性溃疡的判定等有较大争议,在一定程度上限制了其应用,这也为今后的研究与努力提供了方向.