微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石伴肾积脓的效果分析

李观强

（广东省吴川市人民医院泌尿外科 广东 吴川 524500）

上尿路结石合并感染可引发肾积脓，对肾功能的损伤较大，若细菌入血，可导致尿源性脓毒血症，危及生命。以往临床对上尿路结石伴肾积脓缺乏有效的引流方法，导致肾切除几率较大[1]。由于本病早期症状不明显，部分患者在术前无法明确诊断是否存在肾积脓，需要行穿刺造瘘才能发现。近年来，微创手术技术不断发展，微通道经皮肾镜取石术不仅能有效清除结石，还能观察肾脏有无病变，将脓液引流干净，以挽救肾功能，降低并发症发生率[2]。本研究进一步分析微创手术治疗上尿路结石伴肾积脓的疗效及对患者肾功能的影响，现具体汇报如下。

1. 资料与方法

1.1 一般资料

将2015 年1 月—2018 年12 月在我院泌尿外科治疗的80 例上尿路结石伴肾积脓患者随机分为两组。观察组40 例，男17 例，女23 例，年龄29 ～74 岁，平均年龄（49.4±10.3）岁，单发结石25 例、多发结石15 例；对照组40 例，男16 例，女24 例，年龄27 ～73 岁，平均年龄（49.1±10.5）岁，单发结石26 例、多发结石14 例；所有患者均经泌尿系统彩超、双肾CT、尿常规、尿培养等检查确诊为上尿路结石伴肾积脓，结石最大直径＞8mm，若合并尿路感染，先给予抗生素抗感染治疗，待尿常规转阴后才可手术；排除严重心肝肾功能障碍者、凝血功能障碍者、不能耐受手术者；对比两组的年龄、性别、结石类型等无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组实施微通道经皮肾镜取石术，行气管插管全身麻醉，患者取截石位，采用德国Wolf 微创肾镜留置F6 输尿管导管，之后改为俯卧位，垫高腰部，借助B 超定位结石并引导穿刺，于12 肋下或11 肋间刺入穿刺针，拔出针芯，可见尿液或脓性液体流出，证明已进入目标肾盏，将穿刺液送检，置入斑马导丝，作1cm 切口，沿着导丝用筋膜扩张器进行扩张，直至扩大到F18，并留置F18 Peel-away 鞘，扩张过程中确保导丝一直位于目标肾盏内，建立通道完成后置入输尿管硬镜，用1:10 稀释络合碘溶液反复冲洗，并在负压下将脓液吸除，寻找肾盂输尿管连接部，然后将操作鞘推到输尿管上段，置入钬激光至结石部位，将结石击碎，经灌洗液冲出，较大的用鳄嘴钳取出，常规留置肾造瘘管和F6 双J 管，拔除外鞘，固定T 管，结束手术[3]。对照组先行一期肾造瘘术，再行二期经皮肾镜取石术，操作方法基本同观察组，在Peel-away 鞘完全进入肾集合系统后留置F18 肾造瘘管，之后5 ～7d 行钬激光碎石，从原造瘘管置入导丝，逐步扩张，建立操作通道，留置F18 Peelaway 鞘，置入钬激光，找到结石后进行碎石，结束后留置肾造瘘管和F6 双J 管[4]。

1.3 观察指标

统计有无发热、肾周脓肿、感染性休克、大出血、脓毒血症等并发症发生；术后3d 复查肾功能各指标，包括BUN、Scr、24h 尿蛋白；术后3d 检测炎性因子，包括TNF-α、hs-CRP、IL-6。

1.4 统计学方法

应用 SPSS20.0 统计学软件，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用均数± 标准差（±s）表示，采用t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组并发症发生率比较

观察组发热、肾周脓肿、感染性休克、大出血、脓毒血症等并发症发生率为5%，显著低于对照组的20.00%（P＜0.05），见表1。

表1 两组并发症发生率比较（例）

2.2 两组术后3d 的肾功能指标比较

观 察 组 术 后3d 的BUN（6.02±1.45）mmol/L、Scr（82.34±8.57）μmmol/L、24h 尿蛋白（0.74±0.33）g 显著低于对照组的（6.93±1.51）mmol/L、（97.83±10.02）μmmol/L、（1.39±0.47）g（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后3d 的肾功能指标比较（±s）

表2 两组术后3d 的肾功能指标比较（±s）

组别 例数 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 24h 尿蛋白（g）观察组 40 6.02±1.45 82.34±8.57 0.74±0.33对照组 40 6.93±1.51 97.83±10.02 1.39±0.47 t-4.144 7.852 4.032 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后3d 炎症指标比较

观察组术后3d 的TNF-α（67.21±6.48）ng/L、hs-CRP（11.74±2.39）mg/L、IL-6（16.36±2.41）ng/L 水 平 显 著低于对照组的（89.83±7.17）ng/L、（16.58±3.15）mg/L、（20.50±2.87）ng/L（P ＜0.05），见表3。

表3 两组术后3d 炎症指标比较（±s）

表3 两组术后3d 炎症指标比较（±s）

组别 例数 TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）观察组 40 67.21±6.48 11.74±2.39 16.36±2.41对照组 40 89.83±7.17 16.58±3.15 20.50±2.87 t-6.573 4.985 4.859 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3. 讨论

上尿路结石合并感染十分常见，是由结石、梗阻、感染三者相互作用引发，感染较重者形成积脓，即为肾积脓。本病早期无明显表现，待病情加重后可出现高热、寒战、腰痛等症状，血尿常规可见白细胞明显升高，B 超可见肾内有液性暗区，结合症状体征及实验室检查临床确诊并不难。但部分患者也存在实验室检查及影像学检查无法反映肾积脓情况，需要术中检查才能明确[5]。

传统先行经皮肾穿刺引流，待感染控制后再行手术碎石，分期处理虽有助于提高对感染的控制效果，但增加了患者的痛苦，且单一肾造瘘管对复杂性结石的引流效果不佳，导致整体疗效欠佳。微通道经皮肾镜取石术能够同期清除积脓和结石，先用普通吸引器多次反复冲洗抽吸脓液，既能吸尽脓液，又不增加肾盂内压力，避免细菌及毒素入血引发脓毒血症、甚至感染性休克，同时标准经皮肾通道出水速度快，能够从多方位冲洗，避免肾盂压力升高。之后再行狄激光碎石，能够在清晰的视野下确保结石完全清除干净，有助于肾功能的快速恢复，且减少了创伤，术后炎症反应程度更轻[6]。

综上所述，微通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石伴肾积脓的疗效确切，对肾功能的改善效果好，炎症反应程度轻，并发症发生率低，值得在临床应用。