预混胰岛素的病例分析：致知力行，知行兼举

王红(案例提供)，杨兆军(点评)

1.北京积水潭医院内分泌科，北京 100035；2.中日友好医院内分泌科，北京 100029

1 病例资料

患者女性，61岁，身高154cm，体重65kg，体质指数(body mass index,BMI)27.4kg/m2。因血糖升高10年，血糖控制不满意半年入院。患者10年前体检诊断2型糖尿病，采用调整生活方式及口服二甲双胍治疗。近3年使用方案：甘精胰岛素16U睡前注射，西格列汀100mg QD，二甲双胍500mg TID，空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)7.9mmol/L，餐后2h血糖11.8mmol/ L，糖化血红蛋白(hemoglobin A1c,H b A1c)8.4%。近3个多月来明显口渴乏力，尿量2800mL/d，无明显低血糖症状。目前治疗方案是甘精胰岛素16U睡前注射，西格列汀100mg QD，二甲双胍500mg TID。既往高血压10年，口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄贝沙坦150mg QD，血压控制尚可。患者母亲有糖尿病和高血压病史。

体检：体温36.4℃，血压140/80mmHg，脉搏81次/分，心率80次/分。心肺腹部查体无明显异常。双下肢无浮肿，足背动脉搏动可触及；足底痛温觉、震动觉正常。

实验室检查见表1，心电图示窦性心律，心率80次/分，肝、胆、脾超声显示脂肪肝。动脉超声示双下肢动脉硬化，斑块形成；眼底检查未见异常。肌电图未见异常。

入院诊断：2型糖尿病，糖尿病大血管病变，高血压病，高脂血症，脂肪肝。

2 诊疗经过

入院后控制血糖，考虑既往基础胰岛素睡前一针治疗，患者餐后血糖控制欠佳，给予预混胰岛素类似物门冬30早12U晚12U BID皮下注射治疗，联合二甲双胍500mg TID，监测空腹及晚餐前血糖考虑7d后血糖稳定后改为二甲双胍500mg BID，胰岛素剂量调整为早18U晚18U(0.55U/kg)；制定饮食糖尿病饮食：主食3两/d，低盐、低脂饮食；餐后1h内运动；继续降压治疗及改善周围神经治疗，口服苯磺酸氨氯地平5mg QD、厄贝沙坦150mg QD。住院期间血糖监测结果见表2。

表1 实验室检查结果

表2 住院期间血糖监测结果

患者出院后3月，无口干多饮，体重66kg。监测FPG 5.8～6.5mmol/L，PPF 7.1～8.3mmol/L，HbA1c6.9%；无低自觉血糖症状。用药方案是二甲双胍500mg BID；门冬胰岛素30 12U、10U。

3 案例点评

近10余年来，针对糖尿病病理生理异常的不同靶点的降糖药物研发速度很快。相比40年前，糖尿病降糖药种类增加到了七大类口服药、两大类注射剂，药品商品名达到一百多种，组合方案达到数十种。选项太多也导致选择困难，孰优孰劣，莫衷一是，亟需临床试验来验证。这让基层医生陷入一个知易行难的怪圈，但解铃之法还在于致知力行，知行兼举。本病例就给了我们一个很好的启发。

患者有糖尿病家族史，起病时51岁，经过10年后，患者仍有超重、无低血糖、酮症症状，患者入院前服用二甲双胍、西格列汀(均为充分的临床治疗剂量)合并注射基础胰岛素，FPG 7.9mmol/L，PPG 11.8mmol/L。治疗方案通过转换为每日两次预混门冬胰岛素30合并二甲双胍，同时停用西格列汀、基础胰岛素，患者血糖得到显著改善。

这里面有一些细节需深入分析：①具体问题具体分析。虽然患者病史长达10年，但不意味患者β细胞功能完全衰竭。该患者超重，无自发性酮症酸中毒，无频发低血糖，空腹C肽水平尚可，餐后C肽有峰值(3倍)，略低于正常峰值(5～6倍)。这显示患者的基础胰岛素是分泌尚可，但餐时胰岛素不足，必须补充餐时胰岛素；②基础胰岛素的优势在于低血糖少，尤其适用于低血糖频发患者。该患者没有反复低血糖史，若要进一步改善血糖控制，可转换为预混胰岛素方案，兼顾患者基础和餐时胰岛素的需求；③该患者具有代谢综合征的多种代谢紊乱，除血糖外，血脂、体重、血压均未达标，且有糖尿病大血管病变，需综合治疗(包括饮食、低脂饮食、运动治疗)，不可举一废百；④该患者对DPP-4抑制剂反应较差。该患者超重，西格列汀对体重没有影响；西格列汀优势在于低血糖风险少，降糖力度逊于多个传统降糖药，适用于轻、中度血糖升高，且经济条件好的老年患者[1]，结合患者具体情况，在改为预混胰岛素方案后可停用DPP-4抑制剂；⑤“DPP-4抑制剂+二甲双胍+甘精胰岛素”联用方案循证研究证据并不多，远期获益尚不清楚[2]。

糖尿病的临床实践重在实践，切不可刻舟求剑、邯郸学步。笔者认为：遣方用药不能完全按照指南。如果照搬国外推荐，一味推进新贵降糖药，优先选择低血糖风险少的基础胰岛素，可能是对部分患者造成负担和抵触情绪。必须扎根每一位中国患者，要尽可能避免三联、甚至四联堆砌式用药。在“知”其患者特点与药物个性时，在“行”中摸索完善“知”，才能做到知行兼举，格物致知。