超声造影对原发性输尿管移行上皮细胞癌的诊断研究

刘 阳，李 凡，于 洁，胡文洁，陈文莉

上海交通大学附属第一人民医院超声科，上海 200080

移行细胞癌位居全球癌症第4位，其中5%～10%发生在上尿路，仅发生在输尿管的情况很少见［1］。虽然输尿管移行上皮细胞癌（ureter transitional cell carcinoma，UTCC）发生率低，但是这类患者往往不能在早期得到诊断，预后较差［2-3］。超声检查具有无辐射、动态成像、操作方便等优点，是尿路病变的首选检查方式。但由于输尿管位置深，受到仪器设置、患者体型、肠道气体及不同超声医师的操作技巧等因素的影响［4-6］，超声对输尿管病变的诊断效能不高。

超声造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技术是近十几年发展起来的新技术，以显示组织或病变微循环为优势。CEUS技术中的微泡造影剂是含有惰性气体的磷脂包被微泡，其在体内半衰期为15 min，通过呼吸排出体外，安全性好；微泡造影剂是纯血池示踪剂，不穿过组织间隙，因此可敏感地捕捉病变微循环灌注的全过程。在过去十多年的应用中，CEUS对不同脏器肿瘤定性诊断价值不断得到证实［7］。国内外学者的研究中，CEUS已被证实可提高泌尿系肿瘤的诊断效能，尤其是对于肾功能不全的患者，可作为放射影像学检查有益的补充［8-10］。但目前针对输尿管病变的研究尚少。

1 资料和方法

1.1 患者信息

选取自2015年5月—2019年1月在上海交通大学附属第一人民医院行CEUS检查的原发性UTCC患者临床资料。回顾并分析所有患者的超声及临床信息，包括年龄、性别、临床症状等。

纳入标准：① 已获得知情同意；② 超声图像质量优良；③ 临床资料信息完整；④ 具有手术后病理学检查结果；⑤ 不伴发其他部位肿瘤。排除标准：① 超声图像质量差；② 临床资料信息不完整；③ 无手术后病理学检查结果；④ 伴发其他部位肿瘤。

1.2 仪器与方法

采用德国Siemens 公司的Acuson Sequoia512及美国GE公司的Logiq E9彩色超声诊断仪，探头分别为4C1-S及C1-6凸阵探头；Acuson Sequoia512配有脉冲对比度脉冲序列模式，Logiq E9配有高保真调幅造影模式；机械指数分别为0.21和0.12。造影剂为意大利Bracco公司的声诺维（SonoVue），剂量为2.4 mL。检查前嘱患者憋尿。取平卧位及侧卧位扫查，从肾门处开始扫查输尿管，结合横断面及纵断面沿全程仔细观察整个输尿管全程，扫查过程中适当加压探头，以避开肠气干扰。选取病变最大切面处固定探头，进入造影模式，调节图像深度及聚焦，一键优化统一图像增益。经肘静脉快速团注造影剂，尾推5 mL 0.9%的NaCl溶液，推注开始时计时，工作站同步录制图像。选择双幅模式，避免图像在检查过程中偏移。造影检查持续观察2 min，图像以DICOM格式存储。

由2名从事CEUS诊断5年以上的医师采用双盲法对肿瘤的常规超声图像和CEUS图像进行诊断。常规超声图像分析病变的位置、回声、边界及大小；观察彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）上病变的血流信号。在CEUS图像上观察病变的增强程度、测量病变大小、观察管壁形态及分界。按照中国CEUS指南将CEUS时相分为动脉期及静脉期，病变增强程度与输尿管周围的组织进行对照。

1.3 统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件进行数据处理。两组间率的比较采用χ2检验，不符合正态分布方差齐性的计量资料采用Wilcoxon秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

26例UTCC患者平均年龄（66.46±13.25）岁，性别、临床表现、病灶位置见表1。所有病灶二维超声上表现为等回声或低回声。经腹超声可清晰显示管腔内肿块上下边界者17例。CDFI仅在8例肿瘤中显示血流信号。19例患者伴发轻度肾盂积水，7例患者伴中、重度肾盂积水。

表1 26例UTCC患者流行病学及常规超声影像学资料

CEUS图像上于动脉期及静脉期均呈高增强表现，与管腔内无增强的尿液形成鲜明对照，病变边界清晰。经手术切除后病理学检查证实，T0～T4期肿瘤例数分别为2、6、5、12及1例。在CEUS声像图上肿瘤横径、管壁形态及分界在T0～T2期及T3～T4期间差异显著（P＜0.05，表2，图1～2）。26例患者病理学检查证实为高级别UTCC 23例，低级别UTCC 3例。

表2 不同分期UTCC组间CEUS声像图特征比较

图1 原发性UTCC的CEUS表现（T1期）

图2 原发性UTCC的CEUS表现（T3期）

3 讨 论

常规超声虽然是泌尿系疾病的首选检查手段，但对输尿管癌的诊断效能不高。这是由于输尿管癌在常规超声上呈低回声或等回声，这些患者往往伴发血尿，导致输尿管腔内透声不佳；其次，当肿瘤未完全堵塞管腔时，患者可能不出现明显的输尿管扩张或肾盂积水，忽视了对输尿管的扫查；再次，输尿管位置深，超声检查时容易受到腹腔气体干扰，尤其是中段病变的显示，导致漏诊［4-6］。本研究回顾并分析了26例输尿管癌病变，这些患者均因可疑输尿管病变入院，因此我们均对患者的全程输尿管进行了仔细的检查，发现可疑病变部位，包括中段病变。但本研究中65.38%（17/26）的患者病变在常规超声上显示出清晰的边界，其余患者在常规超声上无法评估管腔内肿瘤的上下边界，因此也无法准确地测量肿瘤的长径。此外，CDFI仅在30.77%（8/26）的患者肿瘤内显示出血流信号，在其余患者病灶中无血流信号显示，因此无法准确诊断为肿瘤性病变。

在常规超声初步定位输尿管肿瘤后，利用CEUS清晰地显示了全部的UTCC，所有肿瘤均呈现管腔内高增强即富血供的表现，这样与未增强的输尿管腔内的尿液形成显著对比，极大地提高了肿瘤显示率且能准确地测量肿瘤大小。本组患者中25例为结节状生长方式，仅1例为浸润状生长方式。所有肿瘤均表现为均匀增强，肿瘤内未见明显无增强区即坏死区域。考虑到本组患者中23例为高分化UTCC，仅3例为低分化，而高分化的肿瘤较低分化肿瘤发生坏死概率小，由此病变未表现出明显的不均匀增强。

肿瘤分期关系到患者治疗方案的选择以及患者预后的评估。根据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）对UTCC的分期标准，可将其分为T0期（肿瘤局限于黏膜内）、T1期（肿瘤侵犯固有膜）、T2期（肿瘤侵犯肌层）、T3期（肿瘤穿透外膜和侵犯周围脂肪）和T4期（肿瘤侵犯邻近脏器或伴局部淋巴结转移）［11-12］。从理论上讲，正常输尿管肌层内无明显血管，在CEUS上会表现为低增强或无增强。但经腹超声探头的分辨率尚无法对肌层进行准确分层，故无法对T2期以下肿瘤进行分期评估，但不同分期组间输尿管管壁的形态有所不同（P=0.03，P=0.01）。当肿瘤在T0～T2期时，肿瘤部位的输尿管管壁与肿块同步增强，但其线状结构仍清晰可辨，管壁形态尚规则；当肿瘤在T3～T4期时，肿瘤浸润至输尿管壁全层，肿块与管壁同步增强的同时，其外围组织也可出现增强，导致管壁分界模糊，且由于肿瘤的全层浸润，致使病变处管壁形态不规则。既往研究表明，肿瘤的大小与肿瘤分期高度相关，肿瘤大于3.5 cm是评估患者预后的独立危险因素［13］。本研究结果亦表明，高、低分期组间肿瘤横径大小差异显著（P=0.04）。

输尿管癌需要与其他输尿管良性病变进行鉴别，主要包括炎性反应、息肉及结石。既往研究表明，输尿管炎性病变血供不及恶性肿瘤丰富［14］。笔者在临床实践过程中发现，输尿管炎性病变在CEUS上表现为近似于或低于输尿管周围组织的增强程度，输尿管管腔内无明显高增强结节状病灶表现；而输尿管息肉则与输尿管癌在CEUS表现上有所重叠，亦可呈富血供，但由于息肉带蒂，会产生特异的“虫蠕动”改变，即病变在管腔内出现上下移动的征象，以及与管壁分界清晰［15-16］。输尿管结石在常规超声上即可作出有效诊断，但当结石合并肿瘤时鉴别诊断有一定困难。

本研究有一定的局限性：首先患者数尚少，由于输尿管癌仅占泌尿系统恶性肿瘤的1%～2%，发病率极低；其次，纳入的患者中仅3例为低分化UTCC，尚无法对组织学上高、低分化的肿瘤进行CEUS特征比较。在今后的临床工作中需进一步积累患者资料进行更为深入的研究。

本研究通过对UTCC的CEUS图像特征进行回顾性分析，发现CEUS能够较常规超声更清晰地显示UTCC的边界，所有UTCC在CEUS上表现为高增强富血供占位，不仅如此，通过分析病变处输尿管壁的增强形态还可辅助UTCC的分期评估。