肝细胞腺瘤同时合并肝外肿瘤2例超声造影表现

陈凯玲，张炜彬，毛 枫，李超伦，王文平，2

1. 复旦大学附属中山医院超声科，上海 200032；

2. 上海市影像医学研究所，上海 200032

1 资 料

肝细胞腺瘤（hepatocellular adenoma，HCA）是少见的肝脏良性肿瘤，HCA同时合并肝外肿瘤未见相关报道。现对复旦大学附属中山医院2009年10月—2019年2月收治的2例HCA同时合并肝外肿瘤患者的超声表现及临床病理学资料进行分析，旨在提高HCA的术前诊断率，为临床治疗提供依据。

患者1，女性，24岁，体检发现肝脏多发占位性病变而就诊。入院实验室检查：乙型肝炎病毒表面抗原（hepatitis B surface antigen，HBsAg）为（-）。甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）为2.0 ng/mL，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）为2.7 ng/mL，糖类抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9，CA19-9）为10.7 U/mL。常规超声检查见肝内多发等回声实质团块，最大47 mm×33 mm，边界欠清，形态欠规则，彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）显示病灶周边及内部见线状彩色血流，脉冲多普勒（pulse Doppler，PW）测及动脉血流，阻力指数（resistance index，RI）为0.48。超声造影显示病灶动脉期16 s开始快速整体增强，早于肝实质，22 s达峰值，呈高回声增强，33 s呈等回声增强，门脉期及延迟期均呈等回声改变。超声诊断显示肝多发实质占位，考虑良性病变，腺瘤可能。超声造影图像见图1。PET/CT检查结果显示肝脏来源恶性肿瘤伴肝内多发转移，第10～11胸椎左侧附件转移，淋巴瘤累及不除外。遂行超声引导下肝占位性病变穿刺活检，穿刺病理学检查结果显示为HCA，β-连环蛋白（β-catenin，β-cat）激活型可能大。免疫组织化学：C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）为（-），磷脂酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol 3-kinase，PI3K）为（-），谷氨酰胺合成酶（glutamine synthetase，GS）为（+），β-cat（核+），血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A，SAA）为（-），肝脏脂肪酸结合蛋白（liver fatty acid binding protein，LFABP）为（-）。患者遂行“椎管内外肿瘤切除术＋脊神经根减压术”，术后病理学检查结果为成骨细胞瘤。

患者2，男性，57岁，以“体检发现肝占位性病变”，入院实验室检查结果显示：HBsAg（-）。AFP为2.7 ng/mL；CEA为2.4 ng/mL；CA19-9为24.2 U/mL。常规超声见肝右叶膈顶见48 mm×44 mm低回声团块，边界清晰，形态尚规则，CDFI显示周边见线状彩色血流，PW测及动脉血流，RI为0.68。超声造影显示该病灶动脉期13 s开始快速整体增强，早于肝实质，20 s达峰值，呈高回声增强，25 s呈等回声增强，100 s呈稍低回声，门脉期及延迟期呈低回声。超声诊断显示肝右叶膈顶实质占位性病变，考虑恶性肿瘤，转移性可能大。超声造影图像见图2。PET/CT结果显示降结肠及肝右叶双原发恶性肿瘤可能。患者遂于本院行“特殊肝段切除（Ⅶ）+结肠恶性肿瘤根治术”，术中见肿瘤边界清，包膜完整，质软。病理学检查结果：① （肝右叶）炎性反应型HCA。免疫组织化学法结果为PI3K（-），β-cat（+），CRP（+），LFABP（-），SAA（弱+）。② （左半结肠）隆起型腺癌。

图1 β-cat激活型HCA超声造影图像

图2 炎性反应型HCA超声造影图像

2 讨 论

HCA发病率约为1/10万，其中约86%发生于育龄期女性，可能与口服避孕药、服用类固醇激素、非酒精性脂肪性肝病等相关［1］。本研究2例患者中1例为育龄期女性，1例为中年男性，无激素类药物服用史，肝炎及肿瘤生物标志物均为阴性。既往文献中仅Tonorezos等［2］报道过恶性肿瘤病史的HCA患者，尚未见肝腺瘤同时合并肝外肿瘤的报道。

HCA是具高度异质性的良性肿瘤，根据免疫组织化学法及基因检测结果被分为HNF-lα突变型、β-cat激活型、炎性反应型和未分类型，不同类型生物学行为和影像学表现差异较大［3］。HCA多呈单发结节，偶可见两个或多个病灶，大小1～20 cm。欧洲肝脏研究协会（European Association for the Study of the Liver，EASL）指南提出对于直径＞5 cm或短时期内快速增长、男性患者的单发HCA确诊后应手术干预；多发肝腺瘤病灶是否干预取决于最大病灶的大小及可能引起的并发症，而不是病灶的数目［4］。因此，术前诊断HCA对于同时合并恶性肿瘤的患者的分期及治疗方案的制定具有重要意义。

在灰阶超声图像上，1例HCA呈等回声，1例呈低回声，可能因为病灶内部脂肪含量不同，纤维化或出血造成［5］。CDFI显示两个病灶周边均有动脉血流，与Dong等［6］的研究结果一致。注射造影剂后，2个病灶在动脉期都表现为快速整体均匀性增强，且增强时间均早于肝实质，但是1例在门脉期及延迟期表现为持续增强，1例表现为减退。HCA动脉期快速增强的原因可能是其组织结构上以广泛的血窦和供血动脉为特征，门静脉血供受限［7］。两者在门脉期及延迟期表现差异可能因为肝腺瘤细胞与正常肝细胞相似，间质成分较少，不同类型HCA门静脉和胆管缺乏程度不一［8］。此外，Garcovich等［9］观察到约50%的炎性反应型HCA在超声造影门脉期或延迟期持续强化。因此，可以将门脉期及延迟期持续增强作为HCA超声造影的一个鉴别标志。

HCA需要与其他类型的肝脏肿瘤进行鉴别。① 转移性肝癌：肝占位性病变合并其他部位肿瘤时，常被经验性地考虑为转移性肝癌。转移性肝癌仅约2/3呈整体增强，1/3呈环状增强，而且减退较快，低回声时间通常短于60 s［10］。② 原发性肝癌：炎性反应型HCA与高分化肝细胞癌较难鉴别，两者超声造影增强方式具有相似性［11］。但是肝细胞癌患者常有肝炎病史及肝硬化背景，当患者肝炎病毒、肿瘤生物标志物为阴性时，应考虑HCA的可能。③ 局灶性结节性增生：局灶性结节性增生是较为常见的肝脏良性肿瘤，动脉期表现为泉涌状增强、轮辐状增强及分支状增强［12］。而HCA动脉期呈快速整体增强，动脉期增强方式可作为两者鉴别点。④ 淋巴瘤：肝脏原发淋巴瘤以单发病灶为主，超声造影增强方式以周边向内部不均匀增强，或以周边增强为主，延迟期减退［13］。

超声造影能够实时评估HCA的微血管分布，动态显示病灶的增强和减退表现，有助于明确术前诊断。但HCA超声造影表现多样，必要时应结合超声引导下穿刺以明确诊断。